Дифференциальнай диагноз. Прежде всего необходимо дифференцировать с обсессивно-фобическим синдромом при вялотекущей неврозоподобной шизофрении. В отличие от послед­ней невротические навязчивости тяготят подростка, он понимает их бессмысленность, хотел бы от них избавиться, почувствовать себя спокойнее, увереннее, тверже. Подросток стыдится своих навязчивостей — старается исполнить ритуалы так, чтобы не обращать внимания окружающих, маскирует их ложной не­обходимостью соответствующих действий. Наконец, тщательный психогенетический анализ по В. Н. Мясищеву (1960) в случае невроза позволяет выяснить психогенез навязчивостей.

При эндогенных депрессиях у подростков могут появляться навязчивые воспоминания о прежних поступках и «постыдном» поведении. Описаны также навязчивости при эпилепсии у подростков. Последние по своей сути ближе к насильственным действиям, неодолимым влечениям, бывают связаны с дисфориями.

Навязчивые действия следует отличать от насильственных, которые чаще всего встречаются при резидуальных органи­ческих поражениях головного мозга и прогредиентной шизо­френии. За насильственными действиями (выщипывание волос, стремление стряхивать с себя невидимую пыль, бесконечное повторение одного и того же слова или фразы и др.) не прячется фобия, это — непреодолимые желания. Эти действия могут совер­шаться как бы невольно и незаметно для самого подростка.

 

Истерический невроз.

Этот невроз возникает на фоне истероидной акцентуации или при некоторых смешанных с истероидным типах — лабильно-истероидном, истероидно-эпилептоидном, реже шизоидно-истероидном. Гипертимно-истероидный тип акцентуации более рас­полагает к острым аффективным реакциям демонстративного типа, а истероидно-неустойчивый — к демонстративным наруше­ниям поведения.

Отграничение истерического невроза от других проявлений истероидной акцентуации (острые аффективные и патохарактерологические реакции) в подростковом возрасте довольно условно. По сути дела, в рамках истерического невроза оказываются лишь те соматические и психические нарушения, которые создают сходство с определенными соматическими и психи­ческими заболеваниями (депрессия, страхи и т. п.) и, по представ­лению самого подростка и в глазах его окружения, служат поводом для обращения за врачебной помощью. От истероид­ной психопатии истерический невроз даже при длительном его течении отличается отсутствием выраженной социальной дезадаптации и сохранностью социально-этического уровня [Карвасарский Б, Д., 1980].

Прежние классические проявления истерии — припадки, пара­личи, потеря чувствительности в определенных зонах, глухота, слепота, мутизм и т. п.— в настоящее время среди подростков стали такой же казуистической редкостью, как и у взрослых [Карвасарский Б. Д., 1980]. Лишь у инфантильных девочек приходится встречать истерическую афонию и «астазию-абазию», когда при попытке встать и пойти они падают как подкошенные, а лежа в постели двигаются легко и свободно.

Истерия всегда рядилась в модные одежды своего века. В наше время истерический невроз проявляется неврастеноподобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердце­биения и перебои, на спазмы в животе, на тошноту и отсутствие аппетита, на приступы удушья и т. п. Встречаются также психастеноподобные фобии и, наконец, депрессии.

В последние годы у старших подростков наметилась еще одна форма истерических проявлений — шизофреноподобные высказывания с жалобами на «утрату ощущения своего „Я”», «пе­реживание нереальности окружающего», «потерю эмоций», «чувство отчуждения», на «провалы в мыслях», на непроизволь­ное течение мыслей, на наличие одновременно «двух потоков мыслей» и т. п. Приходится слышать даже идеи отношения и воздействия. Все это бывает почерпнуто из книг или с чужих слов, но с аффективной убежденностью приписывается себе и предъявляется с демонстративной претенциозностью. Отличить эти случаи от намеренной симуляции позволяют отсутствие ситуации, которая могла бы побудить к ней, и явное желание произвести впечатление этими жалобами не только на врача, но и на сверстников.

Дифференциальный диагноз. Неврастеноподобные жалобы или предъявление навязчивостей заставляют дифференцировать с неврастенией или обсессивно-фобическим неврозом. Отличие от них состоит в демонстративном предъявлении жалоб, стремлении произвести впечатление необычностью своей болезни, выставлении напоказ своих навязчивостей. Характерно также постоянное требование к себе особого внимания, большего, чем к другим больным, причем так, чтобы другие подростки видели это предпочтение. Как только внимание значимых лиц ослабевает или претензии не удовлетворяются, сразу же усиливаются жалобы или возникают новые симптомы. Важное значение имеет также установление истероидного типа акцентуации характера при патохарактерологическом обследовании.

Картина, сходная с истерическим неврозом, может наблю­даться при вялотекущей шизофрении. Однако при ней истерическая симптоматика отличается грубостью, порою напоминает гротеск, злую карикатуру на истерию. Симптомы отличаются устойчивостью, нет свойственной истерическому неврозу легкости смены симптомов в зависимости от ситуации. Жалобы предъяв­ляются без тонкого учета обстановки, что присуще истери­ческому неврозу.

Трудности для дифференциального диагноза могут предста­вить вегетативные кризы при органических поражениях головного мозга с преимущественной локализацией в лимбико-диэнцефальных структурах. Но эти кризы нередко бывают спонтанными, без провокации психогенными факторами, а если последние и провоцируют криз, то не обнаруживается их избирательной значимости для истероидной акцентуации (утрата внимания, удар по притязаниям и т. п.). Тщательное неврологическое и электроэнцефалографическое исследование позволяет уточнить диагноз.

Дифференциальный диагноз прежних классических проявле­ний истерии, ныне крайне редко встречающихся (припадки, параличи и т. п.), с эпилепсией, органическими заболеваниями нервной системы излагается в общих руководствах по психиатрии и неврологии.

обсессии – предыдущая | следующая – заикание

Подростковая психиатрия. Содержание.