Для психосоматических отделений больших клиник, которые неизбежно растут, с моей точки зрения, обязательно функционирование их терапевтичес­ких бригад как постоянной балинтовской группы. В моей книге «Динамичес­кая психиатрия» я детально описал, какое решающее значение имеет группа терапевтической бригады и ее подгрупп как инструмент терапии и исследова­ния психических заболеваний. Ибо в бессознательных напряжениях и конф­ликтах в группе воспроизводятся конфликтные ситуации пациентов. Большое значение здесь имеет последовательная групповая работа терапевтической бригады в форме бригадных совещаний, на которых все сотрудники доклады­вают о своих наблюдениях. По моим наблюдениям, при этом особенно важны доклады персонала, который обязательно должен привлекаться к участию в этих совещаниях. Указания персонала на рисунок поведения и жизненные привычки пациентов, наблюдения за тем, как пациенты едят, спят, как они го­ворят и как реагируют на условия клиники, а т акже на посещения друзей, знакомых, родных и т, д., позволяют нам получить прямое представление о соот­ветствующих стилях общения больного и. по моему опыту, часто более цен­ны. чем целые батареи психологических тестов.

Наряду с психиатрами, психотерапевтами, специалистами по групповой динамике, интернистами, невропатологами, гинекологами и другими специа­листами, в терапевтическую бригаду такого отделения непременно должны также входить социальные работники с особой подготовкой, задача которых состоит в том, чтобы установить контакт с семейной и жизненными группами пациентов, чтобы привлечь их к сотрудничеству с лечебными учреждениями. И здесь справедливо то, что один-единственный визит домой, позволяющий ознакомиться с жизненной ситуацией пациента, может дать больше информа­ции для диагноза и терапии, чем длительные психологические исследования. Это, само собой разумеется, относится и к посещениям интернистами на дому психосоматических больных.

Регулярные бригадные совещания, на которых собирается вся доступная информация о поведении пациента в клинической ситуации терапевтического поля психосоматического отделения, о стиле его жизни и жизненной ситуа­ции, об установках его референт но го окружения к его болезни, которая может быть сопоставлена с его поведением в терапевтической группе и на индивиду­альной терапии, выполняют двойную задачу. С одной стороны, они служат упорядочению всей важной для терапевтической работы информации и обра­зуют в этом отношении центральный инструмент терапии, с другой же – слу­жат также как важный исследовательский инструмент для групповой динами­ки терапевтического процесса. Исследования структуры и динамики терапевтических учреждений, особенно в сфере психиатрического обслуживания, показали, что эффективность учреждения в целом непосредственно зависит от качества этого инструмента – всей терапевтической бригады (Stanton, Schwarz, 1954, Caudill, 1958).

Мне постоянно приходилось убеждаться в том, что интенсивная группо-динамическая работа с сотрудниками терапевтической бригады: врачами, сес­трами, санитарами, социальными работниками и управленческим персоналом, от секретаря до директора, – является важной предпосылкой для построения «терапевтического поля» в рамках такого учреждения. Ибо именно в лечении психических заболеваний – и это, с моей точки зрения, относится также к пси­хосоматическим картинам – важно, чтобы сотрудники терапевтической бри­гады имели возможность говорить с пациентами о своих чувствах и пробле­мах, получая инсайт на свое поведение (Ammon, 1973d).

Таким образом, бригада психосоматического отделения в рамках боль­шой клиники может стать зерном кристаллизации для изучения психо- и социодинамики болезненного процесса и медицинского обслуживания. Врачи бригады могут консультировать в других отделениях и таким образом содей­ствовать постепенной интеграции психосома1ических концепций в практику и теорию соматической медицины.

Точно так же, как терапевтическая бригада, включающая всех сотрудни­ков, подгруппы и специалистов, является центральным терапевтическим ин­струментом психосоматического отделения, психоаналитическая групповая терапия является центральной формой лечения, которое в особых случаях может комбинироваться с другими терапевтическими ситуациями. Здесь же­лательно учреждение поликлиники, которая могла бы позволить пациенту про­должать работу в своей терапевтической группе и по выписке из стационара. Такое терапевтическое учреждение, находящееся, так сказать, на границе внебольничного и стационарного обслуживания и, само собой разумеется, тесно сотрудничающее с направляющими больных врачами, особенно целесообраз­но именно в приложении к психосоматическим заболеваниям в силу возника­ющих здесь проблем реабилитации. Работающие в рамках поликлиники ам­булаторное терапевтические группы могут также служить снижению количе­ства направлений на стационарную терапию.

Наконец, здесь в рамках психосоматического отделения и в связи с пси­хоаналитическим обучением могут быть созданы дополнительные возможно­сти для подготовки групповых терапевтов, что повышает лечебные и исследо­вательские кадровые возможности. Такое сотрудничество могло бы также при­вести к широкому нозологическому разбросу обслуживаемых пациентов, от однозначно психосоматических до пациентов с преимущественно психотичес­кими проявлениями в смысле спектра, в свое время постулированного Фрей­дом. С моей точки зрения, это не недостаток, а наоборот, обогащение как те­рапии, так и исследования. По нашему опыту, гетерогенная и многообразная психопатология членов терапевтической группы при достаточной гомогенно­сти возраста и интеллекта представляет собой одну из важнейших предпосы­лок для богатого и интенсивного лечебного процесса. Чем больше в группе различных клинических состояний, тем более дифференцированным будет лечебный процесс, в рамках которого они действуют как активирующие фак­торы. Сюда же относится и то, что в психоаналитической групповой терапии при продвижении группового процесса пациенты все более принимают на себя функции ко-терапевтов по отношению друг к другу под координирующим ру­ководством терапевта. Нецелесообразно формировать группы исключительно из психосоматических пациентов, в особенности с гомогенной симптомати­кой. Это, по опыту, часто ведет к застою терапевтического процесса. Гарма (1973) сообщил в этой связи об интересном опыте. Он мог противодейство­вать застою терапевтического процесса в гомогенной группе язвенных боль­ных введением в нее двух пациентов с язвенным колитом, плодотворно ис­пользовав для терапевтической работы различия в конфликтах при обоих син­дромах, основанные на разнице их психодинамики.

Психосоматическое отделение в целом должно формировать собствен­ное «терапевтическое поле» в тесном сотрудничестве с сопредельными обла­стями психиатрии – психоанализом и соматической медициной. С моей точки зрения, оно более всего будет отвечать своей задаче при понимании психосо­матических заболеваний как специфической области спектра архаических бо­лезней Я. Как «терапевтическое поле», служащее одновременно исследова­нию возникновения болезней и процессу лечения в группе, оно было бы одно­временно социально-психологической лабораторией, парадигмой гуманизации медицины и общества.

Позиция психотерапевта – предыдущая | следующая – Библиография

Психосоматическая терапия. Оглавление