История описания и определение понятия. Это психическое расстройство было впервые описано известным французским невропатологом Ласегом [Lasegue Ch., 1873] в качестве «истери­ческой анорексии», а затем английским психиатром Вильямом Галлом [Gull W., 1888 — цит. по «Modern perspectives…», 1971], чье название «нервная анорексия» сохранилось до сих пор. На природу данного заболевания высказывались разные точки зрения. Его считали проявлением истерии, особой формой психастении, эндокринным и психосоматическим расстройством и синдромом при разных болезнях. Среди детских психиатров в нашей стране упрочилось мнение, что, помимо аноректического синдрома при неврозах и шизофрении, существует особая нозоло­гическая форма — anorexia nervosa, которая имеет сложный генез [Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979].

Название «нервная анорексия» крайне неудачно. Здесь нет невроза, да и анорексия, т. е. отвращение к пище, появляется лишь на фоне наступившего крайнего истощения. Учитывая особенности патогенеза этого страдания, нами оно было обоз­начено как эндореактивная пубертатная анорексия.

Клиническая картина и течение. Заболевание встречается в подростковом возрасте, притом в младшем и среднем. Ни у детей, ни у взрослых оно не возникает, анорексия в другом возрасте — это синдром при иных расстройствах. До начала пубертат­ного периода отказы от пищи и рвоты бывают проявлением истерического невроза — «препубертатная анорексия» [Коркина М. В., Марилов В. В., 1981].

Девочки болеют во много раз чаще, чем мальчики. У них на­чало может совпасть с первыми месячными.

В преморбиде, как правило, обнаруживается сенситивная акцентуация с крайней склонностью к гиперкомпенсации. Свою чрезмерную сенситивность, крайнюю озабоченность тем, что о них говорят и думают сверстники и старшие, подростки глубоко таят и прикрывают внешней сдержанностью, холодностью и даже некоторой высокомерностью. Такие девочки до болезни обычно были гордостью родителей, усердно и успешно (особенно в млад­ших классах) занимались в школе, нередко были лучшими уче­никами (anorexia nervosa можно назвать «болезнью отличниц»). Всегда они отличались примерным поведением, послушанием, умением вести себя со старшими. Но, несмотря на отличную учебу, они в занятиях ограничиваются тем, что нужно в школе, не проявляя интереса к тому, чего учеба не требовала. Их увлечения поражают обыденностью — они любили готовить обед, печь пироги, вышивать и т. п. С раннего возраста обнаруживались необычная сознательность, умение обуздать желание. Часто оставались в стороне от детей, чуждались шумных игр, возни, шалостей. В выборе компаний с дошкольных лет проявляли большую разборчивость. Очень близких подруг и друзей у них не бывало, но обнаруживали чрезвычайную привязанность к матери. Тяжело переживалась всякая разлука с ней. При этом, несмотря на большую привязанность, бывали холодны в проявлении чувств. Таким подросткам свойственно также высоко развитое чувство долга и ответственности. Они скрупулезно честны и мелочно щепетильны. Вместе с тем в суждениях они слишком прямолинейны, не склонны к компромиссам, особенно там, где задеваются честь и мораль. Внешне они не обнаруживают никакого интереса к противоположному полу. Девочки совершенно лишены кокетства. В школе они стремятся к лидерству — при­том обычно формальному — охотно занимают общественные посты, исправно выполняют данные им взрослыми поручения. Половое развитие своевременное и даже ускоренное.

Толчком для начала заболевания нередко служит психичес­кая травма, в глазах других ничтожная, а для них чрезвычайно значимая. Если у них действительно имеется сколонность к пол­ноте, то кто-то из сверстников мог обозвать их «толстым», «жир­ным», «пышкой», «пончиком» и т. п. Но даже при полном отсут­ствии малейшей тенденции к излишнему отложению жира ту же роль могут сыграть нечаянно подслушанные разговоры об урод­ливости тучной фигуры или пример сверстников, которых драз­нят за излишнюю полноту. Вспыхивает страстное желание поху­деть или не допустить появления избыточной массы тела.

Первая — аноректическая стадия заболевания начи­нается с небольших ограничений в еде, которые постепенно все более ожесточаются. Сперва из рациона исключаются пи­щевые продукты, от которых, слышали, полнеют: масло, хлеб, каши, супы, мясо и т. п. Затем полностью отказываются от еды по утрам или на ночь, еще далее едят только раз в день. Наконец, рацион сокращается до употребления небольших количеств овощей или фруктов, а иногда порции мороженого, нескольких конфет или бутылки лимонада. В том, что себе позволяют, в какой- то степени сказываются прежние наставления старших, слышан­ные в детстве («ешь с хлебом», «доешь суп, а то не поправишься, расти не будешь», и наоборот, о сладостях говорилось как о вещах, «портящих аппетит»).

Аппетит на этой стадии не утрачен. Нередко подростки му­чаются от голода, но удерживаются от еды силой воли. Если насту­пает срыв — наедаются досыта, то за это наказывают себя еще большим ожесточением голодного поста.

Начинаются конфликты с родителями, обеспокоенными голода­нием и начавшимся похуданием. На принуждение есть подростки реагируют плачем, криками, несвойственной им прежде грубостью. Затем начинают всячески обманывать родителей, проявляя чудеса изворотливости. Украдкой выкидывают якобы съеденную пищу. Размазывают ее по тарелке. Принужденные съедать — после прячутся в туалете и вызывают искусственную рвоту, тайком принимают слабительное. С целью похудеть прибегают также к изнурительным физическим упражнениям. Стараются все время быть на ногах — стоя даже читают и готовят домашние уроки. Охотно берутся за тяжелую домашнюю работу — моют и пере­мывают полы и т. п.

Принимаются и другие меры, чтобы выглядеть тонкими и гра­циозными. Носят одежду, туго обтягивающую фигуру, зимой отказываются от теплого белья — оно «полнит». Крепко затяги­ваются поясом, девочки надевают бюстгальтеры меньшего размера, даже туго перебинтовывают груди. Прическу выбирают такую, чтобы лицо казалось удлиненным.

Чувство голода толкает на своеобразные компенсаторные действия: охотно готовят пищу для семьи, красиво сервируют стол, любят кормить силком малышей.

Никакой критики не бывает — подростки не считают себя ни больными, ни чрезмерно похудевшими. Общая активность на этой стадии еще высокая. Усердно учатся, охотно помогают дома по хозяйству, много ходят. Однако общительность заметно умень­шается.

Кроме потери массы тела (на этой стадии обычно на 10—12 % от исходной), у девочек начинается аменорея. Появляются запо­ры. К концу этого периода можно уже заметить специфический «голодный запах» из рта. Отмечается гиперхолестеринемия (видимо, «транспортная», за счет мобилизации жировых депо). Уменьшается суточное выделение с мочой гонадотропинов, эстро­генов, 17-кетостероидов и оксикетостероидов. Ослабевает реакция на АКТГ, зато толерантность к инсулину не падает. У девочек иногда отмечается гирсутизм (рост волос на теле).

эндореактивные психозы – предыдущая | следующая – вторая кахектическая стадия

Подростковая психиатрия. Содержание.