Клиника и течение. Это заболевание, встречающееся преиму­щественно в подростковом возрасте, проявляется своеобразным моносимптомом — страстной убежденностью, не поддающейся никакой критике, в наличии у себя какого-то физического де­фекта, неприятного для других («уродство» какой-либо части тела, исходящий от подростка неприятный запах и т. п.). Иногда в основе переживаний лежат действительные физические недос­татки — на самом деле крупный нос, некоторая непропорциональ­ность фигуры, постоянно потеющие ноги и т. п., однако значение этого недостатка чрезвычайно преувеличивается. Мнимое уродство становится центром сосредоточения всех помыслов, затмевает все другие интересы и события в жизни. Разнообразные проявле­ния дисморфоманий описаны в гл. V.

Вследствие подобной убежденности возникают мысли о непри­язненном отношении к себе окружающих: всюду видятся осуж­дающие и сочувственные взгляды, кажется, что люди подсмеива­ются за спиной. Рождается желание любым способом избавиться от воображаемого или преувеличиваемого недостатка. Начинают­ся, например, настойчивые требования косметических операций, самостоятельные попытки «исправить» мнимое уродство, ведущие к калечащим манипуляциям. Чаще же предпринимаются специальные меры и вырабатываются особые приемы, чтобы свой дефект по возможности скрыть от окружающих. Такие подростки стараются всюду быть в тени, остаться незаметными, избегают мест, где надо обнажаться или где сосредоточивается глазею­щая по сторонам публика (фойе, пляжи и т. п.), а при мыслях о дурном запахе боятся близкого соседства с людьми в закрытых помещениях.

Данное заболевание всегда начинается после услышанного со стороны какого-либо нелестного замечания о своем недостатке или о своей внешности. Замечания эти вовсе не свидетельствова­ли о существенности недостатка. Например, одного подростка не взяли в танцевальный ансамбль, сказав, что у него не очень стройные ноги,— он же решил, что у него уродливо толстые ягодицы. Другого мальчика с незначительным намеком на гине­комастию его товарищ в бассейне назвал «грудастым». Иногда замечания посторонних просто превратно перетолковываются.

Это заболевание характеризуется относительной стационар­ностью картины на протяжении всего подросткового возраста. Дисморфомании отличаются большой стойкостью. Но они всегда остаются моносимптомом.

Дифференциальный диагноз. Эндореактивную подростковую дисморфоманию следует отличать от транзиторной подростковой дисморфофобии, являющейся непсихотическим нарушением, при­сущим довольно многим подросткам. В основе последней лежат действительные заметные со стороны физические недостатки (чрезмерная полнота или худоба, маленький рост, обильные юношеские угри и т. п.). Важно, что здесь переживания вспыхи­вают только в ситуации, где этот дефект действительно может привлечь внимание и получить отрицательную оценку со стороны не неизвестных посторонних, а значимых для подростка лиц — в компании со сверстниками противоположного пола, при публич­ных выступлениях, при занятиях спортом и т. п. В обыденной ситуации дисморфофобии мало или совсем не сказываются на поведении подростка и не мешают ему жить. Транзиторные дисморфофобии хорошо поддаются рациональной психотерапии, а с годами и вовсе проходят, даже при остающемся дефекте.

Более трудна дифференциальная диагоностика с дисморфоманическим синдромом при неврозоподобной вялотекущей ши­зофрении. Поначалу оба эти заболевания могут проявляться одинаково. Однако при вялотекущей форме идеи отношения развиваются быстрее и бывают более выражены. Реже встречают­ся моносимптоматические дисморфомании, чаще больные обнару­живают у себя два-три дефекта, иногда то один, то другой. Отго­роженность от сверстников, уход в себя настолько сильны, что обращают внимание окружающих. Приемы, которыми подростки стараются прикрыть свой мнимый дефект, оказываются настоль­ко нелепыми, что сами по себе привлекают внимание посторон­них, которое тотчас же превратно истолковывается. Например, подросток, убежденный в уродливой величине своего носа, входя в общественный транспорт, в самую жаркую погоду закрывал лицо шарфом. Для вялотекущей шизофрении с дисморфоманическим синдромом особенно характерен симптом зеркала P. Abely (1930) —подросток способен часами разглядывать себя в зеркале. При эндореактивной дисморфомании чаще встре­чается отрицательный симптом зеркала — стремление избегать увидеть свое отражение, неприязнь к зеркалам. При вялотеку­щей шизофрении все дисморфоманические переживания на словах могут упорно и даже злобно отрицаться, но ведут себя не заботясь, чтобы их скрыть. Претензии в отношении косметических операций могут быть не только упорными, но и нелепыми. Могут возникать суицидные мысли.

В сомнительных случаях рациональнее останавливаться на диагнозе эндореактивной подростковой дисморфомании, оставляя больных под диспансерным наблюдением. По данным М. В. Коркиной (1959), дисморфомания «в рамках пограничных состояний» у взрослых встречается в 5—6 раз реже, чем вследствие вялоте­кущей шизофрении. Однако можно полагать, что значительное число эндореактивных дисморфомании по миновании подростко­вого возраста настолько ослабевает в проявлениях, что исчезает из-под наблюдения психиатров.

Исход и прогноз. По миновании подросткового возраста дисморфомании постепенно блекнут. Появляется способность умело скрывать свои переживания от посторонних (компенса­торная диссимуляция), или с возрастом они просто становятся менее значимыми (дезактуализация дисморфоманий). Социаль­ная адаптация бывает вполне удовлетворительной. Некоторые особенности характера — малая общительность прежде всего — самими больными объясняются сложившейся с юных лет при­вычкой.

Эпидемиологические данные о частоте эндореак­тивных подростковых дисморфоманий отсутствуют. Видимо, это довольно редкое заболевание.

Этиология и патогенез. Одни авторы все подобные случаи относят к вялотекущей шизофрении, даже при благоприятном исходе, не препятствующем хорошей социальной адаптации, с полной дезактуализацией переживаний [Морозов П. В., 1977]. Другими данное заболевание рассматривалось как реактивное — «сенситивный бред физического недостатка» [Николаев Ю. С., 1945], как «затяжное реактивное состояние подросткового воз­раста» [Сухарева Г. Е., 1959], как расстройство в рамках «погра­ничных состояний» [Коркина М. В., 1959].

С нашей точки зрения, в генезе этого заболевания имеется сложное переплетение психогенных и эндогенных факторов. Непосредственная связь с психической травмой отсутствует. Основой для развития является сенситивная акцентуация харак­тера или сенситивность в смешанных типах — шизоидно-сенситивном, лабильно-сенситивном, а также присущая возрасту озабоченность своей внешностью и впечатлением, производимым на окружающих. Психогенный фактор служит толчком — это реплики и замечания со стороны, бьющие по слабому месту.

Лечение и реабилитация. Лекарственная терапия малоэффек­тивна. В последние годы как будто с успехом стал использоваться пимозид [Braddock L. Е., 1982]. В моменты большого эмоцио­нального напряжения показаны транквилизаторы, малые дозы седативных нейролептиков, амитриптилин на ночь.

Психотерапия, направленная на то, чтобы разубедить под­ростка или даже отвлечь от болезненных переживаний, не дос­тигает желаемого. Тактика должна быть иной — способствовать деактуализации (смириться с воображаемым или преувеличи­ваемым недостатком) или компенсаторной диссимуляции. Ни в коем случае не следует идти на поводу у больного в отно­шении косметических операций. Самые технически изощренные хирургические вмешательства не способны устранить дисморфоманию. Нельзя также обманывать больного мнимыми опера­циями — это лишь подрывает его доверие к врачам. Подростка нельзя отрывать от учебы, семьи, дома. Госпитализация бывает необходимой лишь иногда и на короткий период — для диаг­ностики, при аффективном напряжении, попытках самокалечащих манипуляций. В редких случаях отказа ходить в школу надо организовать обучение на дому.

пубертатная анорексия – предыдущая | следующая – инфек­ционные психозы

Подростковая психиатрия. Содержание.