Неврозоподобная форма справедливо считается плохо поддаю­щейся биологической терапии. При аноректическом синдроме помимо специальных мер по борьбе с истощением (см. лечение эндореактивной пубертатной анорексии в гл. XXI) наиболее показан трифтазин (стелазин), при дисморфоманическом и обсессивно-фобическом синдроме — пимозид (орап), небольшие дозы галоперидола, элениум или феназепам, при синдроме мета­физической интоксикации — трифтазин или мажептил при астеноипохондрическом синдроме — френолон, меллерил (сонапакс), сочетание амитриптилина или мелипрамина с небольшими дозами аминазина.

В редких случаях особенно тяжелого обсессивного синдрома с крайне тягостным переживанием навязчивостей, появлением стоиких суицидных мыслей можно в старшем подростковом возрасте испробовать лечение электрошоками, а в среднем и старшем — атропиновыми комами. Инсулиношоковая терапия показана лишь в тех случаях неврозоподобных картин, когда есть основания полагать, что они могут быть дебютом прогредиентной параноидной шизофрении.

Психопатоподобная форма требует осторожного, применения сильнодействующих психотропных средств. Аминазин, тизерцин, галоперидол полезны лишь для снятия аффективного напряжения. В больших дозах их вряд ли целесообразно применять дольше, чем в течение нескольких дней. При синдромах неустойчивого поведения, эпилептоидном и истероидном наиболее показан неулептил. Для длительного применения пригодны также неболь­шие дозы трифтазина или галоперидола. При синдроме нара­стающей шизоидизации наиболее показано лечение френолоном или небольшими дозами трифтазина. При удовлетворительном состоянии и относительной социальной адаптации всегда сле­дует попытаться постепенно полностью освободить больного от лекарств.

Шоковую терапию при психопатоподобной форме проводить нецелесообразно, так как она способствует усилению психопатизации.

 

Психотерапия и реабилитация

По данным Л. М, Шмаоновой (1966), 1/4, а поданным К И. Глад­ковой (1975) — 1/3 больных вялотекущей шизофренией ни разу за всю жизнь не поступают в психиатрические больницы. Около половины госпитализируются 1—2 раза — с диагностическою целью или в связи с семейно-бытовой ситуацией и лишь у около 1/4 больных неоднократно возникает необходимость в госпита­лизации в связи с ухудшением психического состояния.

Госпитализация безусловно показана при аноректическом синдроме с истощением, при суицидных попытках или высказы­ваниях, при опасности самокалечения в связи с дисморфоманией, при тяжелых патологических нарушениях поведения (бродяжничество, агрессия и др.), в случаях угрозы социально опасных действий, при ситуативно обусловленных острых аффек­тивных реакциях. Госпитализация может оказаться необходимой в целях дифференцильной диагностики. Шоковые методы лечения могут проводиться только в условиях стационара.

В основном же лечение должно, по возможности, проводиться в условиях полустационара (дневной стационар, ночной профилак­торий, режим частичной госпитализации) и в диспансерных условиях. В последнем случае необходимы частые контакты врача с больным — не менее 1—2 раз в неделю в начале лечения. Если подросток после выписки из стационара или полустационара остается под длительным наблюдением того же врача, что лечил его ранее, то это способствует большей стойкости положительных результатов [Драпкин Б. 3., 1980].

Госпитализация желательна в отделении, где содержатся подростки, чтобы не отрывать больного от среды сверстников. Надо стараться также не изолировать подростка надолго от привычных условий — семьи, учебы, труда. Крайне необходимо чтобы во время лечения подросток не оставлял учебу. Если же она была заброшена, то надо попытаться втянуть больного в нее в облегченных условиях (индивидуальное обучение на дому, школа при больнице, вечерняя школа с освобождением от работы).

Психотерапия должна начинаться с индивидуальных бесед, цель которых — установить доверительный контакт и попытаться рациональным путем скорригировать нарушения поведения. При наличии аномальных отношений в семье семейная терапия должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым из ее членов. Их цель — объяснить болезненное состояние подростка, убедить изменить отношение к нему, не считать болезненные проявления в поведении чудачеством, распущенностью и т. п. Необходимо бывает перестроить отношения в семье — например, поднять роль отца при гиперпротективной матери. Очень важным бывает скорригировать нереальные планы родителей в отношении будущего подростка. На определенном этапе можно использовать групповую дискуссию с несколькими парами родителей. Лишь после подготовки по отдельности родителей и подростка можно приступить к совместным собеседованиям.

Групповая психотерапия при вялотекущей форме требует осторожного применения. К ней лучше прибегать при наметив­шемся улучшении в состоянии и начинать с невербальных методов, направленных на установление контактов со сверстника­ми. При синдроме нарастающей шизоидизации особенно по­казанной является хобби-терапия [Скроцкий Ю. А., 1978]. Хобби служат сперва предметом для обсуждения при установле­нии контакта с подростком, затем для коррекции нарушений поведения и, наконец, становятся путем для установления кон­тактов «по интересам» со сверстниками.

Цель всех реабилитационных мер — по возможности удержать подростка в среде труда, учебы, активной жизни. Перед боль­ными при удовлетворительной адаптации не должны ставиться формальные переграды, обусловленные диагнозом «шизофрения».

Официальный диагноз «шизофрения» при вялотекущей форме может мешать успешной реабилитации. Не случайно, по данным московских диспансеров, среди тех, у кого в подростковом и послеподростковом возрасте в психиатрических больницах был поставлен диагноз вялотекущей шизофрении, с годами в 31 % случаев этот диагноз пришлось снять [Нисс А. И., 1979]. Покуда данная форма психического заболевания не отделена от прогредиентной шизофрении с помощью другого наименования оказывается, что у 60 % больных диагноз, судя по записям в истории болезни, был явно заменен другим [Матвеев В. Ф., Барденштейн Л. М., 1982].                 ‘

В зависимости от состояния больного при вялотекущей форме подростки могут учиться или в общей школе (иногда с облегченным режимом), или в вечерней школе (обычно с освобождением от работы), или проходить обучение на дому. Индивидуально должен решаться вопрос об учебе в средних специальных и высших учебных заведениях. Трудовое обучение обычно успешнее осуществляется по пути индивидуального ученичества.

вялотекущая форма – предыдущая | следующая – простая форма

Подростковая психиатрия. Содержание.