Александер (1950) говорил об «эмоциональной бреши», остающейся в больном после устранения органического симптома. Он подчеркивал также опасность психотической дезинтеграции, которая может следовать из этого. Эта «эмоциональная брешь» как раз и обозначает «дыру в Я», структурный дефицит в границе Я пациента, поэтому целью терапии должно быть содей­ствие пациенту в формировании функционально эффективной границы Я, ко­торая, в конце концов, делает ненужным отщепленное психосоматическое сим­птоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу Я. Из этой задачи вытекают коренные различия в технике классической психо­аналитической терапии неврозов и психоаналитической терапии психосома­тической реакции – болезни Я.

В то время как при психоаналитической терапии неврозов в рамках клас­сического анализа пациент обладает предпосылкой для аналитической рабо­ты – когерентной границей Я, благодаря которой становятся возможными реф­лексия и инсайт – при лечении психосоматического пациента терапевтичес­кая ситуация сама своей структурой берет на себя функции отграничения Я и наблюдения за больным, помогая ему постепенно интегрировать ее как свои собственные границы Я. Иными словами, психоаналитическая терапия в этом случае должна сама создать структурную предпосылку способности к прохождению анализа и сообщить их пациенту.

Это относится, конечно, не только к психоаналитической терапии психо­соматических пациентов, но и к терапии архаических болезней Я вообще. По­этому разработанные приемы психоаналитического лечения психозов, погра­ничных синдромов и сексуальных перверсий, описанные мной (Ammon, 1973а, d, е. f; 1974), могут быть также использованы в лечении психосоматических пациентов. Центральное значение при этом имеет основной тезис, что симп­том, служащий, как, например, при психосоматическом заболевании, пациенту архаической защитной формацией, которая ему срочно нужна для поддержания интеграции и функциональных способностей Я, не должен становиться прямой мишенью психоаналитического вмешательства. Его нужно скорее обходить – техника, описанная Кнайтом (1953) для терапии пограничных синдромов и Кха- ном (1968) для терапии сексуальных перверсий (см. т акже Ammon. 1973а). Ана­литик должен пытаться прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктив­ной агрессии, потребностях и фрустрациях. Поэтому в центре внимания не со­матический симптом, а повреждения раннего детства, их бесконечно возобнов­ляемые проявления в его переживаниях и поведении. В центре терапевтическо­го взаимодействия находится, прежде всего, его искалеченная и деструктивно деформированная потребность в автономии и идентичности.

В особенности важна при этом обработка деструктивной агрессии паци­ента, в которой проявляется его конфликт идентичности. Лишь когда удается осознать деструктивную агрессию как проблему, ее межличностный генез в интернализованной первичной группе и актуальных представительствах (акту­альных группах пациента) сделать доступным его эмоциональному пережива­нию и инсайту, лишь тогда достигается уровень терапии, на котором возможна проработка бессознательного конфликта идентичности. Лишь тогда может уда­стся вместо заместительной идентичности психосоматического пациента прий­ти к свободному от иррационального чувства вины и страха отграничению сво­ей идентичности вовне и внутрь, расширяя ее теперь благодаря конструктивной агрессии и креативности. По нашему опыту, проработка деструктивной агрес­сии, эмоциональное переживание и рефлексирующий инсайт на ее генез чаще всего становится поворотным пунктом терапевтического процесса.

Для терапии деструктивной агрессии во всех формах ее проявления особен­но пригодна психоаналитическая групповая терапия и развиваемая мной с 1959 года психоаналитическая терапия средой (Ammon. 1959,1970а, 1973а). Суще­ственным здесь является прежде всего расщепление переноса, в особенности интенсивного и симбиотического у психосоматически реагирующих пациентов, достигаемое благодаря расширению числа участников терапевтической ситуации. Это расщепление переноса в форме «мультилатерального переноса» позволяет в терапевтической ситуации легче переносить выбросы деструктивной агрессии, изначально связанной с архаическим симбиотическим переносом. С другой же стороны, группа в целом может восприниматься отдельными участниками как мать – обстоятельство, на которое в особенности обращал внимание Вальтер Шиндлер (1952, 1966). На уровне исследованных Бионом (1961) первично-про­цессуальных групповых процессов группа может стать прямым отражением «мира первобытной пещеры» (Spitz, 1955), на значение которого в генезе психосомати­ческих нарушений уже указывалось. С другой стороны, расщеплению соответ­ствует непрямая концентрация переноса, делающая возможной глубокую регрес­сию вплоть до первых этапов развития Я и доступ к модусу функционирования Я и его состояниям, восходящим к периоду до разделения Я и Не-Я.

Группа также предоставляет поле для опыта, в котором реализуется ак­туальное поведение пациентов в различных группах его функционирования. На этом уровне она представляет собой групподинамическую лабораторию. Средний уровень формирует ситуация переноса, в которой группа восприни­мается как семейная и становится сценой бессознательных эдипальных конф­ликтов и их динамики.

Тем самым создается ситуация, в которой проявляются все аспекты и фазы развития Я и инстинктов в связи с базисной межличностной динамикой бессознательных групповых процессов, что является предпосылкой инсайгау пациентов. Фоулкес (1965) удачно назвал этот эффект бессознательной груп­повой динамики «матрицей» всех сознательных и бессознательных процессов в группе. Я сам указывал на то, что группа в ходе терапевтического процесса становится одновременно реальным и символическим олицетворением Я отдельных ее членов в сознательных и неосознаваемых, здоровых и больных аспектах. При этом параметры групповой динамики и патологии Я терапевти­ческого процесса восстановительного развития Я и идентичности образуют две стороны одного процесса, они могут адекватно распознаваться лишь в их взаимосвязи. В этом – одна из существенных задач психоаналитика (Amnion. 1973b, е: 1974).

Психоаналитическая групповая терапия – предыдущая | следующая – Значение группового процесса

Психосоматическая терапия. Оглавление