Утилитарная реакция может быть более или менее сознательной; она может основываться на нетяжелом или на серьезном заболевании, а иногда может наблюдаться и у здорового человека.

С этой точки зрения мы различаем следующие типы реакций:

Аггравация – преувеличение признаков заболевания и субъектив­ных жалоб. Такое преувеличение может быть полностью сознательным, но иногда скорее обусловлено эмоциональными мотивами более глубо­кого происхождения, например, страхом, недоверием, чувством одино­чества, безнадежности, ощущением, что врач ему не верит. Переходы от сознательной к менее сознательной аггравации бывают довольно незаметными, а иногда даже трудно уловимыми. Примеры аггравации были приведены также в главе об аутопластической картине болезни. Например, больной, у которого были обнаружены небольшие артротические изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при приеме Лассега преувеличивает болевую реакцию. Невротик с прерывистым сном утверждает, что он вообще не спит. Мотивация аггравации может быть преимущественно внешней, «объективной» или преимущественно внутренней, субъективной. Пример внешней мотивации: больной хочет отремонтировать свой дом, но ему жалко использовать для этого регулярный отпуск, и поэтому он стремится получить листок нетрудоспособности. В связи с этим он преувеличивает свои жалобы на старые хро­нические ишиалгические признаки, имеющиеся у него в течение многих лет вследствие выбухания межпозвоночного хрящевого диска утверж­дая, что в последнее время боли стали непереносимыми. Пример вну­тренней мотивации: больной живет одиноко, страдает мигренью от врача он ожидал большего участия, хотел бы более часто жаловаться врачу и поэтому преувеличивает свои жалобы, чтобы добиться этого

Аггравацию и симуляцию можно установить путем сравнения объ­ективных данных и субъективных жалоб и наблюдением за поведением больного в ситуации, когда тот думает, что его поведение не расценива­ется с медицинской точки зрения. Противоречия часто выявляются лишь при повторном обследовании.

Симуляция – это притворство, при помощи которого стремятся создать впечатление о наличии болезни и ее признаков. Она встречается реже, чем аггравация. Как правило, к ней прибегают очень примитивные лица, у которых ее можно открыть относительно легко, или, наоборот очень опытные и пронырливые и безответственые лица. Большой риск для симулянта представляет то обстоятельство, что он стремится к определенной выгоде, причем эта цель рано или поздно бывает обна­ружена. Если он достигает своей цели, например, получает пенсию, су­лящую ему обеспеченную жизнь с возможностью побочного заработка, то это обстоятельство нельзя надолго утаить перед окружающими и пе­ресмотр дела положит симуляции конец. Не следует торопиться с за­ключением о симуляции до тех пор, пока врач окончательно не убедится в правоте своих подозрений. Менее опытный врач всегда в таком случае должен посоветоваться с более опытным коллегой. Особенно важно обо­сновать и доказать симуляцию, когда о ней дают письменное заключе­ние. В медицинском заключении более целесообразно слово «симуля­ция» заменить формулировкой «сознательная продукция симптомов» или «попытка сознательного изображения болезни».

Если мы уже сделали это обоснованное заключение, то без промед­ления стремимся направить симулянта на правильный путь и дать ему возможность мирного отступления, например, видимостью непродолжительного лечения, в процессе которого подчеркиваем важность его со­трудничества и желания избавиться от болезни. Этот способ для симу­лянта бывает более легким, чем открытое прекращение симуляции.

Приводим пример.

52-летний кондуктор трамвая поступил в психиатрическую клинику для проведения трудовой экспертизы с жалобами на внезапную потерю памяти, неспособность считать, читать и писать. Больной был подробно обследован психиатрически и психологически; поведение пациента и причудливые результаты исследования свидетельствовали о симуляции. Пациенту было сообщено, что его состояние является временным, рекомендовал ему и в дальнейшем «упражнять» память, счет, чтение и писание. Было подчеркнуто, что таким образом пациент сам в значительной степени будет способствовать улучшению состояния своего здоровья и что его состояние ни в коем случае не является поводом «для пе­ревода на пенсию». Пациент согласился с таким заключением, его состояние день ото дня стало улучшаться и, наконец, он был выписан в нормальном состоянии. Позднее его видели в трамвае, где он оживленно продавал билеты и шутил с пассажирами.

Лишь в тех случаях, где такой непрямой метод не дает успеха, мы вполне открыто беседуем с симулянтом, вначале без свидетелей, и на­стойчиво объясняем ему все общественные невыгоды, которые принесло бы ему врачебное свидетельство о симуляции, и положительные сторо­ны при прекращении симулирования. В большинстве случаев один из этих методов оказывается успешным.

Более сложной бывает ситуация, когда письменное заключение о си­муляции от специалиста получит участковый или заводской врач, кото­рый бывает вынужден признать такого пациента трудоспособным. Си­мулирующий считает свою позицию более прочной, чем в том случае, если бы он прямо говорил с тем, кто обнаружил симуляцию; переговоры затягиваются и дело обычно возвращается туда, откуда оно было прислано и где появилось заключение о симуляции, и при обстоятельствах менее выгодных для врача, если симулирующий или аггравант более основательно продумал свою тактику.

В клинической психиатрии при подозрении на симуляцию особое внимание следует уделять дифференциальному диагнозу в отношении некоторых органических церебропатий, особенно с так называемым фронтальным синдромом, некоторые признаки которого (странные, не­лепые ответы) создают впечатление симуляции. Иногда такие больные, например, на основании отрицательных данных соматического исследо­вания, и опытными специалистами расцениваются как симулянты.

Диссимуляция – это скрывание болезни и ее признаков. Часто встречается в психиатрии при психозах. В других специальностях она встречается главным образом при таких заболеваниях, результатом ко­торых являются некоторые объективные или субъективные невыгоды для больного, например, при туберкулезе – это длительное пребывание в санатории, при сифилисе – извещение о заболевании, выявление очага инфекции, в хирургии – возможность операции.

Чем в большей степени удается избавить больного от страха перед обследованием, лечением и последствиями болезни, тем успешнее удает­ся предупредить диссимуляцию.