Вторая кахектическая стадия сопровождается разви­тием алиментарной дистрофии I—II степени. Масса тела падает до 50 % от исходной, т. е. до границ, совместимых с жизнью. Боль­ные выглядят крайне истощенными, подкожная жировая клет­чатка исчезает, мышцы истончаются, живот втягивается. Волосы и ногти становятся ломкими, кожа сухой и шелушащейся, лицо бледное с землистым оттенком, конечности холодными. Больные мерзнут. Температура тела понижается. Аппетит в этот период уже утрачивается. После еды появляются боли в желудке. С преж­ним упорством отказываются от пищи.

Постепенно снижается активность. Перестают читать, смотреть телевизор, общаться со сверстниками. Но еще как бы автомати­чески ходят в школу, медленно и упорно трудятся над уроками. Домашние дела бросают. Пищу для других уже не готовят, даже с отвращением смотрят, когда едят другие. Становятся тихими, апатичными, унылыми, уже не заботятся о том, чтобы выглядеть стройными и изящными.

Соматические сдвиги бывают резкими, но они связаны с исто­щением: падение основного обмена до—60 %, брадикардия, низкое артериальное давление, глухие тоны сердца, запоры. Но в отличие от алиментарной дистрофии вместо сдвига в сторону ацидоза отмечается алкалоз. Сахарная кривая приобретает диабетическую форму. Отмечается гипокалиемия (и связанные с нею изменения на ЭЭГ и ЭКГ), а также гипопротеинемия.

Булимический вариант пубертатной анорексии описан К. Tolstrup (1982). Подростки охотно и много едят, но после каждого приема пищи вызывают рвоту. Похудание сочетается с резким нарушением водно-солевого баланса (резкая гипо­калиемия, снижение кальция и хлоридов крови и др.). Прогноз более неблагоприятен.

Дифференциальный диагноз. На аноректической стадии не­обходимо исключить отказы от пищи, обусловленные депрессией, бредом, галлюцинациями. Но, главное, приходится дифференци­ровать с неврозоподобной вялотекущей шизофренией с аноректическим синдромом. В последнем случае нередко отсутствует четкая мотивировка отказа от пищи («сам не понимаю, почему бросил есть», «просто так»); вычурная диета, построенная на заумных доводах, может преобладать над голоданием. К опасению располнеть часто присоединяются другие, порою нелепые фобии и обсессии. С начала заболевания падает активность, хуже учатся, охла­девают и даже ожесточаются к близким, нарастает замкнутость. Мышление становится витиеватым. Однако в некоторых случаях, особенно у мальчиков, в первые месяцы картина болезни ничем не отличается от пубертатной анорексии. По данным М., Ш. Вроно (Шизофрения…, 1972], у небольшой части больных, перенесших пубертатную анорексию, через много лет может начаться приступообразная шизофрения.

Истерическая анорексия редко доходит до полного отказа от пищи. От еды не уклоняются тайком, а отказываются демон­стративно. Искусственные рвоты выдают за непроизвольные. Сильного похудания обычно не бывает [Коркина М. В., Марилов В. В., 1981].

На второй кахектической стадии важно исключить гипофизарную кахексию (болезнь Симондса). При ней нет страха рас­полнеть, а имеются лишь падение аппетита и нарастающее исто­щение. С самого начала предъявляются жалобы на слабость, быструю утомляемость, вялость, пассивность. Появляются атро­фия гениталий и оскуднение волосяного покрова на лобке, отме­чается падение толерантности к инсулину.

Больные пубертатной анорексией нуждаются в тщательном неврологическом и соматическом обследовании. Известны, правда редкие, случаи, когда за пубертатную анорексию принимали опухоль гипофиза, несахарный диабет, милиарный туберкулез и стеноз привратника.

Исход и прогноз. Известны единичные смертельные случаи, когда вследствие упорного отказа родителей от госпитализации подростка кахексия достигала такой тяжелой степени, что стано­вилась необратимой и заканчивалась летально.

Наиболее частым является волнообразное рецидивирующее течение, охватывающее весь подростковый период. Подростки, помещенные в психиатрическую больницу, вскоре начинают дос­таточно питаться (часто только для того, чтобы добиться выпис­ки). Но стоит им выйти из больницы, как сразу или немного погодя вновь начинается голодание. Однако рецидивы обычно протекают менее тяжело, под угрозой повторной госпитализации начинают есть. Наконец, почти в половине случаев к 17—19 годам явления пубертатной анорексии полностью исчезают. Реже заболевание обрывается после первой госпитализации. Существует иной ва­риант течения (от 1/3 до 2/3 случаев, по разным авторам): на всю жизнь сохраняется склонность сильно ограничивать себя в еде, остаются очень худыми, даже истощенными, но не до опас­ной грани, работоспособность сохраняется, социальная адапта­ция бывает вполне удовлетворительной. Наконец, в каком-то числе случаев (от 5 до 30 %, по данным разных авторов) пубер­татная акнорексия оказывается началом неврозоподобной вяло­текущей шизофрении. У мальчиков эндореактивная пубертатная анорексия бывает крайне редко — аноректический синдром почти всегда бывает дебютом вялотекущей шизофрении.

Эпидемиология. Пубертатная анорексия до последнего вре­мени считалась относительно редким заболеванием: 5 случаев в год на 10 000 общего населения [Theander S., 1970]. Однако складывается впечатление, что в последнее десятилетие это забо­левание в западных странах становится все более частым — говорят даже об «эпидемии» анорексии [Bruch Н., 1979]. В США ею болеют 1—2 % девушек в возрасте до 19 лет [Ahsanuddin К. М., Nyeem R., 1983]. Заболевают, в основном, девочки — по данным разных авторов, в 5—25 раз чаще, чем мальчики.

Этиология и патогенез. Идентичная наследственность очень редка — лишь у 2—5 % мать в пубертатном периоде пере­несла то же заболевание. Только в 1 % пубертатная анорексия встречалась у сиблингов. У обоих монозиготных близнецов пубертатная анорексия отмечена у одной из трех пар [Moskovitz R. A., Belar С., Dingus С. М., 1982]. Однако у 17 % больных среди кровных родственников встречаются различные психозы, особенно часто депрессии. Никаких выраженных эндокринных нарушений до начала голодания не находят, а последующие могут быть с ним связаны.

Ни тяжелых психических травм, ни хронической психическои травматизации, как правило, выявить не удается. Такие подростки обычно вырастают в полной, хорошей, гармоничной семье, где нет никаких опасений ее распада, где все привязаны и внимательны друг к другу. Лидером в этих семьях нередко является мать, но члены семьи не тяготятся ее опекой и некоторой властностью. Привязанность же подростка к матери бывает в ущерб контактам со сверстниками. Часть больных действительно обнаруживают склонность к полноте, у другой части эта наклон­ность была в детстве. Но только некоторых из них из-за этого дразнили. Зато многие с детства ели мало, неохотно, были привередливы в еде, обнаруживали «пищевые причуды».

эндореактивная пубертатаная анорексия – предыдущая | следующая – пубертатная анорексия

Подростковая психиатрия. Содержание.