Психоаналитическая терапия.

Важнейшими психоаналитическими методиками, вытекающими из психоанали­за, являются «классический» психоаналитический стандартизованный метод лече­ния, первичное психоаналитическое интервьюирование, глубиннопсихологически обосно­ванная психотерапия (локальная терапия, динамическая психотерапия и др.) и различные формы психоаналитической групповой терапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы.

«Классический» стандартизованный метод.

Своеобразие открытого Фрейдом психоаналитического лечебного метода характе­ризуется особенностями сеанса, терапевтическими взаимоотношениями и техникой вмешательства. Лечение осуществляется на кушетке, в лежачем положении, в боль­шинстве случаев несколько раз в неделю, в общей сложности обычно на протяже­нии нескольких лет. Пациента поощряют в высказывании свободных ассоциаций (не- упорядоченных, по возможности, не связанных c воздействием извне, случайно приходящих мыслей, в особенности касающихся личности психоаналитика, возникающих в голове пациента во время психоаналитического сеанса). Психоаналитик сидит сбоку от пациента или позади него и следит за цепью свободно возникающих мыслей пациента внимательно и непредвзято. B этом направленном на регрессию процессе открываются характерные терапевтические отношения, в которых перенос и контрперенос играют доминирующую роль. B период психоаналитического лечения пациент «переносит» на психоаналитика чувства и фантазии, первоначально возникшие в детстве и переживавшиеся им в тот период, предоставляя психотерапевту их анализ и трактовку. Соответствующий выбор взаимосвязей стимулирует у анали­тика ответную эмоциональную реакцию, которая помогает ему (вначале подсозна­тельно) понять причины, вызвавшие у пациента невроз, конфликтные отношения, и соответственно истолковать их. Истолкование переноса и снятие сопротивления являются основой техники психоаналитического терапевтического вмешательства. Со­противлением называется мобилизованное во время психоаналитического курса ле­чения оборонительное поведение пациента, которое он пытается проявить вопреки осознанному стремлению к изменению, подсознательно стремясь сохранить невротический статус и перенося личностное отношение, связанное с отношениями, имевшими важное для него значение в детстве, на другие объекты. Снятие симпто­мов путем их сознательной переработки в психоаналитическом лечении мобилизует защитное поведение пациента, упрямо стремящегося подсознательно сохранить не­вротический статус, вопреки сознательному стремлению к его изменению. Как и в каждом случае защиты, перед снятием симптомов стоит задача уменьшения страха и поддержки психического гомеостаза. Личностно-специфическое оформление дает важное указание (в равной степени у здоровых и у больных) на приспособительную стратегию пациента. Прояснение и истолкование являются важным техническим инструментом, прежде всего, для характерологического анализа. Истолкование, т. e. сознательная переработка подсознательного содержания и его патогенного значения в настоящей жизни пациента, часто является длительным и трудным процессом. Понима­ние, связанное c истолкованием, имеет целью переработку для изменения позиции па­циента. Для того чтобы новое понимание стало полезным, пациент должен послед­ствия анализа (вновь переживаемые вытесненные конфликты своего детства) перенести на текущую жизнь, найти для себя новые жизненные ориентиры, совмещал при этом протест и печаль по поводу утраченного с новыми надеждами и упованиями.

Психоаналитическое первичное интервью.

Первичное психоаналитическое интервьюирование основано на психоаналитическом методе. Диагностически важная информация получается, преимущественно, не путем прямого опроса пациента. Иктервьюирование в большинстве случаев так «от­крыто» структурировано, что пациент в этот период как бы случайно высказывает свои потребности. Таким образом возможно получение представления о заболева­нии и ситуации, особенно если пациент спонтанно высказывает взаимосвязанную информацию, в которой интервьюер находит важный психодинамический ключ для раскрытия клинической картины. B центре психоаналитического интервьюировакия стоит «сценическое понимание». Пациент обобщает в ситуации интервьюирования не только сознательное и вербализованное, но также подсознательное и невербализо­ванное. Другими словами, он использует ситуацию интервьюирования для инсцени­ровки своего подсознательного, а потому представленного косвенным образом, пато­генного конфликта (так сказать, непрямая форма коммуникации). Аналитик использует «сцену» с помощью собственной аффективной реакции для образования новой подсознательной связи между ним и пациентом (так называемый «контрперенос»).
Пример. Аналитик в период первичной беседы с пациенткой отмечает, что она в течении своих мыслей склонна уклоняться от расспросов, ленива, стремится к окон­чанию сеанса, перебирая при этом в руках «интересные вещи». C помощью этой сцены он устанавливает болезненный симптом, внешне едва представленный у пациентки, внутренне связанный с переживанием утраты авторитетной фигуры, что является ключевым пунктом лежащего в основе заболевания патогенного конфликта. B ситуа­ции сценически воплощается подсознательно усиленное чувство запечатленного в раннем детстве конфликта, когда девочка противостояла матери, которая не была заинтересована в своем ребенке. Пациентка в своей инсценировке сообщает врачу, что ею никто не интересуется и она не хочет, чтобы с ней кто-то оставался. Она разочарована своим одиночеством и полагает, что на нее обращают внимание только тогда, когда она болеет, в связи с чем она «должна болеть». Таким образом, интер­вьюер составляет первую психодинамицескую гипотезу заболевания, связывая ее c возможными психотерапевтическими подходами, которые должны быть сконцентри­рованы на пониженной самооценке пациентки. Эмпатическая (основанная на сочувствовании) интерпретация «сцены», полу­ченная на основании первичного интервьюирования, часто служит источником по­разительного положительного терапевтического эффекта.

Глубинно-психологически обоснованная психотерапия.

Открытый Фрейдом стандартный психоаналитический метод является источником ряда модификаций, применяемых при соответствующих показаниях для психоанали­тически ориентированной психотерапии. Модифицированные психоаналитические способы лечения объединяются понятием «глубиннопсихологически обоснованная психотерапия», которым руководствуются при оценке психотерапевтического направ­ления лечения. От стандартной психоаналитической методики эти способы отлича­ются меньшей продолжительностью и иным способом проведения сеансов. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия проводится в положении сидя, не так часто (максимально один сеанс в неделю, значительно чаще с более продол­жительными интервалами, общая продолжительность сеансов лимитирована — от 20 до 40 часов). Она направлена не на структурную перестройку личности, а на перера­ботку описанных пациентом относительно осознанных конфликтов с целью устранения через конфликт сохраняющихся симптомов болезни. Временная ограниченность и определенная целенаправленность сеансов определяют и технику психотерапевтичес­кого вмешательства. Терапевтическая работа, в первую очередь, концентрируется на переработке актуальных конфликтов в реальной жизненной ситуации пациента так же, как и в терапевтических взаимоотношениях, и, в меньшей степени, на биографичес­кой реконструкции. B связи с тем, что более глубокая терапевтическая регрессия в период глубинно-психологически обоснованной терапии предотвращается, значительно затрудняется и возникновение соответствующей зависимости от психотерапевта.Специальными формами глyбинно-психологически обоснованной психотерапии являются локальная терапия и динамическая психотерапия. При локальной терапии уже в первоначальном интервьюировании пациента получается материал, касающийся конфликта, и формулируется психодинамическая гипотеза данного очага (фокуса). Терапия сконцентрирована на психотерапевтическом истолковании исключительно данного «фокуса» для повторного его пересмотра и, соответственно, новой форму­лировки. B разработанной Дюрсеном (Dihrssen) методике динамической психотера­пии, которая с небольшой частотой продолжается многие годы, проводится работа по осознанию конфликта, локализация которого не столь строго ограничена, как при фокальной терапии, в связи с чем применяется соответствующая более гибкая техника психотерапевтического вмешательства. Во всех глубинно-психологически обоснованных психотерапевтических методах лечения временное самоограничение связано с постоянно наличествующим фокусом. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия (в противоположность многолетнему психоанализу) является терапевтическим методом, избранным пациентом, он лимитируется потребностями терапии и не вызывает, в отличие от классического психоанализа, стремления к избеганию. Показания для глубиннопсихологически обо­снованной психотерапии, кроме того, позитивно обоснованы. Этот метод не является плохой заменой психоанализа (в соответствии c поговоркой «чем длинней, тем луч­ше»), но имеет другие условия и показания для применения.

Психоаналитически ориентированная групповая психотерапия.

Одним из принципов данного психоаналитически ориентированного метода является мультиперсональное его проведение (группа, состоящая, как правило, из восьми участников). Множество есть специфическое новшество, характеризующее привлека­тельность группы в отличие от единичной связи между пациентом и терапевтом. Спе­цифика эффективности групповой психотерапии состоит в особом значении фактора множественности связей (Heigl, 1972).Отсюда следует, что пациент в группе, нахо­дясь среди множества и лишившись части своего суверенитета, защищен лучше, чем при единичной психотерапии с ее непредсказуемыми последствиями (Heigl, 1972). Показания и противопоказания при психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, в противоположность единичной психотерапии, следуют из описанных выше факторов (в особенности при оценке угнетенности пациента и его терпимости по отношению к болезни). Из знания биографии пациента выносятся решения о его позитивных склонностях для проведения единичной или групповой психотерапии. Для некоторых состояний, связанных с боязнью контактов с детства, ранее изолированные пациенты в группе приобретают важное поле деятельности для обретения социальных контактов. Другие, привыкшие к многоперсональным контак­там в многочисленной семье как члены длинного ряда сестер и братьев, не имею­щие опыта единичных контактов, часто считают несправедливым для себя приме­нение единичной терапии. B любом случае мы находим положительные показания для аналитической групповой психотерапии. Терапевтическое вмешательство при психоаналитически ориентированной группо­вой психотерапии, в отличие от двусторонних сеансов, направлено на развертывание «здесь и сейчас»  переживаний группы как общности ее членов. Это осуществляется в латентных регрессивных групповых фантазиях, коллективных желаниях и феноменах осмысливания, в групповых нормах и, прежде всего, в возни­кающем внутри группы соответствyющем актуальном взаимосвязанном поведении. На этом уровне взаимодействия становятся особенно понятными психосоциальные за­щитные констелляции. Соответствующее вмешательство позволяет в группе или в каче­стве единичного члена группы определить специфически индивидуальную манеру поведе­ния и образа жизни и прояснить, какую позицию занимает пациент в обществе. Соот­ветственно, проводится различие между «терапией группой» и «терапией в группе».

Показания и противопоказанияпсихоаналитически ориентированных методов психотерапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы предследуют цель раскрытия конфликта в соответствии с известной поговоркой Фрейда «где есть Оно, там должно быть Я». Это необходимо, прежде всего, в тех случаях, когда бессозна­тельный конфликт имеет существенное значение в происхождении или сохранении заболевания. Соответственно, при всех методиках, связанных с раскрытием конф­ликта, требуется структуральное тестирование для суждения о «Я» пациента, с тем чтобы психотерапия способствовала интеграции раскрытого с помощью психоанали­тических методик содержания. При тяжелых «Я»-расстройствах непосредственно на­правленная на раскрытие психотерапия становится противопоказанной. Переработ­ке конфликта должна предшествовать длительная терапевтическая работа по пре­одолению «Я»-структурального дефицита. Дифференциация показаний между психоанализом и глубиннопсихологически обосно­ванной психотерапией связана с различием в целевых установках этих методов. Психо­аналитические стандартные методы имеют целью структурные изменения личности. Это, в соответствии c определением, применяется в качестве психотерапевтического лечения при личностных расстройствах и симптоматических заболеваниях, при кото­рых личностные изменения проявляются таким образом, что их невозможно устра­нить без глубокого структурного изменения личности. Пациент должен принять удоб­ное положение, для того чтобы перенести психоаналитический процесс, связанный с большими психологическим нагрузками (переживание собственной неполноценно­сти, периоды страха и депрессии, зависимость от терапевта). Психоанализ может начаться только тогда, когда есть достаточная гарантия того, что пациент в состоянии перенести в глубокой регрессии «терапевтическое расщеп­ление „Я”». Этим понятием описывается состояние, когда переживаемое-«Я» и наблюдаемое-«Я» должны противопоставляться и поддерживаться в таком противопоставление, что необходимо для терапевтической взаимосвязи и вызывает y пациента враждебное чувство по отношению к аналитику. Для психотических пациентов и пациентов с хаотическим стилем мышления или другими формами нарушений спо­собности к реалистическому отражению действительности такое лечение часто не­пригодно, психоанализ может вызвать y них злокачественную регрессию (вплоть до преходящего психоза). Глубинно-психологически обоснованная психотерапия показана тогда, когда симп­томы, связанные с болезненным конфликтом, относительно осознаны пациентом. Конфликт, грозящий при его оставлении руинированием, может быть путем соответ­ствующей переработки либо снят, либо облегчен. Ограниченное психотерапевтичес­кое вмешательство может применяться даже при выраженных личностных нарушени­ях, когда сильная регрессия глубокого психоанализа нежелательна. Психотерапевт всегда должен знать и осмысливать границы поставленной перед ним цели. Модифици­рованные психотерапевтические психоаналитические методы имеют такие широкие показания, что многие дилетанты и даже специалисты применяют их под видом классического психоанализа. B сомнительных случаях дифференцированные показа­ния для психоаналитически ориентированной терапии должны устанавливаться с помощью специалиста.

 

 

Психотерапия. – предыдущая | следующая – Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.