История болезни и хода терапии пациента Эберхарда, представленная здесь вкратце, обращает наше внимание на центральную роль деструктивной агрессии как следствия интернализованного неосознаваемого запрета иден­тичности в психодинамике перверсной и психосоматической патологии. С моей точки зрения, интересно, что терапия разделилась на два этапа. Вследствие сильного страха перед группой, понятного на фоне интернализованной хао­тично реагирующей первичной группы, на произвол которой он был отдан, лечение было вынужденно начато в рамках классического стандартного психоанализа. В ходе интенсивного переноса ему удается проработать отдельные аспекты диффузии своей идентичности. Однако он не способен артикулиро­вать деструктивно-агрессивную сторону своих амбивалентных отношений в переносе. С сильным страхом он реагирует на каждую попытку аналитика зат­ронуть деструктивную агрессию, скрывающуюся за гиперкомпенсированной вежливостью и почтительностью. Вплоть до окончания первой части лечения он держится за ригидное ритуализированное поведение. Однако ему удается закончить анализ по собственному решению и найти тем самым отграничение от аналитика, хотя и в слишком общей, недифференцированной форме. Лишь потом, после возвращения, он осмеливается подвергнуть аналитика испыта­нию требованием бесплатного лечения и открыто выразить по отношению к нему интернализованную агрессию. Первичное недоверие, которым пациент с больным Я защищается от притязаний враждебно-деструктивного Сверх-Я. отчетливо проявляется в переносе на аналитика. С моей точки зрения, для этого пациента было исключительно важно узнать, что аналитик позволил ему уйти, когда он захотел окончить анализ, что он позволил ему расставание, не отяготив при этом чувством вины. Пациент смог тем самым интернализовать аналитика, одобряющего его стремление к независимости, как то Сверх-Я, с которым он впервые находился в мире. Благодаря этому была заложена осно­ва терапевтического союза по ту сторону симбиотически-амбивалентного от­ношения в переносе. По возвращении к терапии стало возможно использо­вать анализ как место открытого выражения и проработки страха расстава­ния, идентичности и деструктивной агрессии. Терапевтическая работа стала в действительности его собственным делом. Он смог также отказаться от навяз­чивой ритуализапии аналитической ситуации, определявшей первую часть лечения – обстоятельство, которое, с моей точки зрения, должно пониматься как выражение возросшей силы его Я.

Сколь важным именно для психоаналитической терапии психосомати­ческого заболевания является возникновение терапевтического союза, прони­зывающего динамику переноса, показывает пример другого пациента, направ­ленного на анализ его отцом. У него была двусторонняя почечнокаменная бо­лезнь, он страдал сильными коликами, при которых камни не отходили. Отно­сительно короткое лечение определялось изначально негативным переносом на аналитика, которого он воспринимал как агента отца и воплощение враж­дебных притязаний Сверх-Я. Себя самого пациент описывал как застывшего под невероятной тяжестью. Он говорил, что камни в почках – это, собственно, его «каменное сердце», а также сердце ненавистного отца. Оба камня отошли после сеанса терапии, характеризовавшегося сильными агрессивными выпа­дами против аналитика. Пациент прекратил анализ вскоре после этого, не по­лучив инсайт на переносный характер своей агрессии. В случае же пациента Эберхарда удалось с помощью положительного, хотя и сильно амбивалентно­го переноса сделать видимыми отдельные аспекты диффузии его идентичнос­ти и страха расставания. И здесь перенос Сверх-Я на аналитика и связанная с этим ставшая деструктивной агрессия стали решающей проблемой лечения, к которой удалось прямо подойти лишь во второй половине терапевтического процесса.

Сильная деструктивная агрессия, по моему опыту, регулярно связанная с симптомом почечнокаменной болезни, является выражением неудавшегося отграничения от преэдипальной деструктивной матери, которая в качестве враждебного Сверх-Я препятствует шагам к переживанию и отграничению собственной идентичности. В сексуальной перверсии пациента Эберхарда отчетливо проявляется этот конфликт отграничения. С одной стороны, он на­вязчиво воспроизводит ситуацию, в которой идеализируется матерью и либидинозно загружен как «вещь-объект», с другой стороны, эта регрессия связана с психодраматически отреагированной кастрацией как в рамках самого перверсного акта, так и в смысле социальной кастрации, воспринимаемой через унижающие и постоянно подвергающие опасности обстоятельства перверс- ных контактов. Приступы обмороков, в которых он отреагирует свои женствен­ные желания отдаться аналитику, и мигренозные головные боли, предшеству­ющие перверсному акту и заменяемые им, предстают психосоматическим ком­понентом перверсной формы зашиты. С моей точки зрения, оба симптома носят скорее конверсионно-истерический характер и могут пониматься как резуль­тат бессознательной идентификации с матерью, являющейся, в свою очередь, следствием приобретенного пациентом в самом раннем детстве нарциссического дефицита. Эта «дыра в Я» отчетливо проявляется в его наркотическом поведении, в симбиотической потребности в зависимости от аналитика и силь­ном страхе перед агрессией и расставанием.

Почечнокаменная болезнь пациента предстает как прямое выражение интернализованной деструктивной агрессии против эмоционально холодной, покидающей матери. Пациент долгое время не в состоянии связать эмоции п воспоминания с этим заболеванием, в отличие от своих конверсионно-истери­ческих симптомов. Лишь в связи с обострением своего бессознательного кон­фликта идентичности перед окончанием учебы и после первого расставания и отграничения от аналитика, пациент может связать болезнь со своей интерна­лизованной деструктивной агрессией, которую он оживляет и открыто прояв­ляет в переносе. Он видит свои камни в почках как «сгустки агрессии». В ходе проработки этой агрессии симптом исчезает. Окончание обучения и анализа он воспринимает как удавшиеся роды, по сравнению с которыми его почеч­ные колики и отхождение камней кажутся выкидышами.

Я часто находил у больных почечнокаменной болезнью психодинами­ческую связь между неразрешенным симбиозом с матерью, отчетливо жен­ственной идентификацией и сильной деструктивной агрессией, неосознавае­мой вследствие интернализации. Еще Гродек (1926) указывал на то, что от­хождение камней может пониматься как психодраматическое представление родов. Я сам наблюдал, как один пациент, в детстве идеализируемый матерью, бабушкой и теткой в силу своей художественной одаренности, будучи впос­ледствии успешным художником, зависимым от некритичного восхищения своей жены и подруг, заболел почечнокаменной болезнью во время беремен­ности и родов жены. Параллельно рождению трех детей он перенес три коли­ки, в ходе которых производил на свет почечные камни, страдая от болей, бу­дучи окруженным любовной заботой всей семьи и добившись того, что от­хождение камней сопровождалось большей радостью и облегчением окружа­ющих, чем появление на свет детей. Здесь особенно отчетлива динамика се­мейной группы. Почечные колики прекратились, когда все дети начали учить­ся в школе. И здесь в основе болезненного процесса находился неосознаваемый конфликт идентичности. Перспективу стать отцом своих детей пациент воспринимал с сильной тревогой. Его собственный отец, неудавшийся лите­ратор, стал алкоголиком, вскоре после рождения пациента мать ушла от опус­тившегося отца и переехала к своей матери, от которой всю жизнь оставалась зависимой.

Следующий пример больного с множественной психосоматической сим­птоматикой, который в связи с тяжелым кризисом идентичности также реаги­ровал почечнокаменной болезнью, может проиллюстрировать психодинами­ку неудавшейся аутоагрессивной идентификации с эмоционально холодной преэдипальной матерью. Он показывает, кроме этого, роль бессознательной динамики семейной группы в возникновении психодинамической связи пси­хосоматической реакции с психозом. Брат этого пациента заболел манифест­ной шизофренией.

Проработка агрессии – предыдущая | следующая – Георг и Мартин: психосоматика и психоз

Психосоматическая терапия. Оглавление