Понятие «психосоматика» охватывает диагностические и терапевтические соображе­ния, учебное содержание которых, так же как и научные исследования, принимает во внимание такие психологo-медицинские факторы, которые состояние соматического здоровья и соматической болезни рассматривают совместно и едва ли не в каждом случае усматривают тесные взаимосвязи с определенными биологическими вариантами. Это определение придерживается типичных психосоматических корреляций в узком смысле слова, которые патогенные психосоциальные моменты признают первичными и час­тично причинными относительно возникновения и дальнейшего течения психосомати­ческих расстройств, одновременно принимая во внимание также и убедительные био­логические аспекты. Типичными психосоматическими расстройствами являются, на­пример, ожирение, нервная анорексия, нервная булимия, бронхиальная астма, язвенный колит и болезнь Крона, лабильная эссенциальная гипертония, также называемая «психосоматозом», а также сердечный невроз, раздражение желудка и кишечника как ти­пичные примеры так называемых функциональных расстройств (т. e. соматических нару­шений, при которых лежащие в их основе патофизиологические изменения не вытека­ют из анатомических структурных изменений). B рамках наших рассуждений об определении мы говорим также о «психосоматичес­ком», где дискуссионным является вопрос относительно значения психосоциальных факторов в качестве предиспозиции и предотвращения заболевания. Ввиду этого такое расширительное определение, как «психосоматический», означает не более чем «психосоматический пациент» и «психосоматическое заболевание», что требует система­тизации и классификации или, скорее, в каждом конкретном случае установления соответствующей причинной взаимосвязи между психосоциальным моментом и био­логическим процессом в здоровье и в болезни. С точки зрения этого широкого пони­мания оценивается психосоматика в каждом единичном случае болезни и, при возможности, в отношении каждого пациента. Ограничивая рамки понятия «психосоматика» сомато-психическими корреля­циями, в диагностических и терапевтических определениях следует также исходить из взгляда на каждое вторичное психическое изменение, которое привносится па­циентом как реакция на восприятие своего заболевания. Типичным примером могут служить больные, нуждающиеся в интенсивной терапии при диализе, транспланта­ции почек, а также при онкологических заболеваниях.

Тенденции возникновения и течения психосоматических расстройств.

Поскольку психосоматические расстройства косят хронически-рецидивирующий ха­рактер, и без того свойственный психосоматозам, они исходят из невротического развития . Отсюда следует необходимость отграничения от истерии  с конверсионными симптомами. дальнейшее более точное описание возникновения и течения психосоматических расстройств дается ниже.

Прегенитальные расстройства, связанные c созреванием.

Прегенитальные расстройства, связанные c созреванием, являются часто встречаю­щимся вариантом невротического болезненного развития; их возникновение и даль­нейшее течение приводит к психосоматическому синдрому. Эти расстройства периода созревания встречаются, прежде всего, на оральной ступени развития, а также на стадии развития, связанной c различением, и могут проявляться с различной сте­пенью интенсивности: неосознанное укрепление оральной фиксации (сильно выраженное прегенитльное расстройство созревания), прегенитальная структура с конкретными оральными фиксациями, близкими к инфантильно-генитальной ступени раз­вития (средней степени выраженности прегенитальные расстройства, связанные c созреванием), истерия  с оральной фиксацией (легкая степень прегени­тальных расстройств созревания). Эти расстройства проявляются более или менее выраженной фиксацией ка оральных потребностях. Они определяются, прежде все­го, нарушенным, негибким способом реализации необходимых потребностей, не­которые из которых настолько сильно выражены, что преодолеваются с трудом. Позже, когда способы преодоления устанавливаются, у взрослых определяются два различных типа поведения — псевдонезависимость и манифестирующая зависимость.

Псевдонезаеисимость и манифестирующая зависимость.

Для псевдонезависимых желание заботы и зависимости лишь частично осознано, так как оно, вследствие закономерностей защитного реагирования , будучи полностью осознанным, переживалось бы как позор. Пациент демонстрирует кажущееся независимым и самостоятельным поведение. Защитный характер этой незави­симости отчетливо проявляется в ригидности поведения; мы говорим также о сверх­компенсаторной независимости, когда, например, потребность в разрядке прояв­ляется лишь тогда, когда имеющиеся соматические затруднения удостоверяются официальным врачебным заключением с рекомендацией, например, необходимости постельного режима. Социальные контакты в таких случаях организуются таким об­разом, чтобы был возможен оптимальный компромисс между псевдонезависимыми стремлениями и удовлетворением зависимых от подсознания желаний, например обезличенная, несколько рискованная профессиональная позиция «преувеличен­ной ответственности». Для удовлетворения этих малоосознанных желаний зависимо­сти не для защиты, но для целевой поддержки позитивного поведенческого климата пациенты в своих межчеловеческих связях должны проявлять раздражительность, злобность, враждебность. Пациенты часто переживают профессиональные успехи или продвижение в частной жизни (женитьба, рождение ребенка и т. д.) как угрожающие, потому что они в каждой ситуации в своих осознанкых переживаниях должны бороться co своими личноcтными установками, которые привносятся зависимостью от подсоз­нательных желаний. B связи c этим пациенты испытывают от своих «успехов» подсозна­тельный страх, и у них вероятно образование соматических симптомов болезни. При манифестирующем зависимом поведении желание быть окруженным заботой экстериоризируется и становится осознанным. Эти пациенты, как правило, в своем поведении сверхприспособляемы, иногда даже раболепны, они могут быть очень тре­бовательны даже в пассивной форме (например, в форме ренткых установок). Ориен­тировка в социальных контактах y них успешна тогда, когда они существенно реализуют свои желания. Кроме того, мы наблюдаем пациентов, отказывающихся от проявления каких- либо зависимых желаний. Однако эти пациенты выказывают такие стойкие и настойчивые стремления, связанные с их гиперактивкостью, что из этого вытекают предпо­ложения o выраженной гиперкомпенсации в целях^`защиты от интенсивной зависимости от вытесненных желаний (например, у пациентов с эссенциальной гипертонией или c сердечным инфарктом).

Психогенез.

Психоанализ прегенитальных нарушений созревания понимает их как несостоятель­ность, вытекающую из развития раннего детского периода перехода от двуперсональ­ной взаимосвязи «мать—дитя» в направлении к трехперсональной взаимосвязи «мать-­отец—ребенок». Двусторонний уровень контактов является важной первоступенью к последующему обучению многосторонним межличностным контактам. Такое нару­шение развития основано на типичных расстройствах ранних взаимоотношений между матерью и ребенком й матерью, отцом и ребенком. Изучение нарушений каждого из шагов развития ребенка, которое обычно приводит к относительно стабильной и стойкой уверенности в себе, свидетельствует o том, что ребенок, который в самом начале жизни получает необходимое подтверждение и поддержку своей самостоятельности, научается и в дальнейшем получать необходимое подтверждение и поддержку у своего окружения, и его поведение в перспективе становится независи­мым. От этого развивается внутренняя духовная уверенность и самоуважение (нар­циссизм). Ребенок, который находит в самом себе подтверждение (нарциссическая поддержка), и при внешних влияниях остается достаточно устойчивым. Поскольку дальнейшее развитие ребенка протекает спокойно, ребенок находит внутри себя ту поддержку и защиту, которая является заменой защищающей его личности без ее непосредственного наличия. Этот сложный процесс постепенного переключения от внешней зависимости к внутреннему уровню поддержки самостоятельности и самоуважения в высокой степени подкрепляется стабильными отношениями с родите­лями, и прежде всего с матерью. Биографии психосоматических больных с прегени­тальными нарушениями созревания и связанными с этим конфликтами зависимос­ти/независимости показывают, что пациенты, как правило, имели родителей, постоянно препятствующих развитию их самостоятельности, в связи с чем баланс взаимосвязи между удерживанием ребенка и предоставлением ему свободы наруша­ется. Наблюдения показывают, что такие дети при отторжении их от родителей ис­пытывают депрессивные расстройства и страх, связанные c нарушением их нарцис­сизма, и, в противоположность этому, нуждаются в критически-противостоящем поведении и независимости. Родители, лишающие ребенка в соответствующей ситуа­ции поддержки или проявляющие по отношению к нему агрессивность, вызывают у ребенка вытеснение и отрицание этой ситуации («не могу больше понять, что я чувствую»). Напротив, близость родителей вызывает y детей выступающую на перед­ний план уверенность в себе, что уменьшает депрессию и страх, связанные c пора­жением их нарциссичности, что таким образом приспосабливает их к лишению ро­дительского попечения. Положение, при котором дети преодолевают ожесточен­ность родителей, называют «эмоциональным послушанием», а соответствующее поведение их родителей — «компенсаторной гиперопекой». Таким образом, ребенок сильнее защищен и одновременно непрямым образом обескуражен, так как поддер­жка родителей является принужденной (неестественной); вместе с тем, предупреж­дается подсознательная потребность в родительской близости, поддержке и симбиозе с родителями. Протест против такого рода противоположной зависимости и «эмо­циональной эксплуатации» должен с обеих сторон интенсивно подавляться. До сих пор тщательно исследовалась в такого рода «чувствах» и «тесной взаимозависимос­ти» роль матери, в последнее время, особенно в связи с изучением семейных взаи­моотношений, выявляется роль отца, приобретающая значение как эмоциональная при возникновении неуверенности с возложением ответственности на мать, кото­рая, в свою очередь, требует этого от ребенка.

Психодинамические конфигурации.

Прегенитальные расстройства созревания конкретно выражены в двух базисных кон­фликтах, которые у психосоматических пациентов, согласно взвешенным количественным оценкам, носят комбинированный характер. Конфликт зависимости/независимости. Он проявляется в сильном развитии ин­фантильных желаний зависимости, которые интерферирyют c интенсивными желаниями независимости и тем самым вызывают у взрослых пациентов трудности при разрешении реальных ситуаций. Конфликт близости/дистанцирования. Он проявляется в выраженном конфликте амбивалетности, который отражается в желаниях, с сочетанием инфантильной зави­симости и противоположным желанием межличностного дистанцирования. B соответ­ствии с этим возникают повышенные требования эмоциональных перемен, которые едва ли полностью реализуются, так как одновременно возникает страх, идущий от противоположного желания дистанцирования. Таким образом, пациент с выраженными наклонностями в отношении каждого объекта, который его привлекает и одно­временно отталкивает, должен устанавливать соответствующий межчеловеческий баланс, который позволяет переносить как реальную близость, так и реальную дистанцию. Вокруг этик основных базисных конфликтов мы определяем следующие четыре психодинамических фактора, которые одновременно определяют и психосоматические расстройства. Эмоциональная недостаточность, ограничивающая интроспекцию и саморефлексию. Эмоциональная недостаточность вытекает из затруднений, которые возникают в связи с тем, что психосоматические пациенты охраняют свои истинные желания, чувства и конфликты и в своих взаимоотношениях с окружаюими соответственно объясняют их весьма вероятными актуальными трудностями. Психосоматические пациенты c прегенитальными нарушениями развития очень рано обучаются тому, что они «сами себя недостаточно воспринимают», поэтому им тяжело рефлексировать и понимать самих себя. Мы говорим об этом как o частичном душевном изъяне, иногда приводящем к предположению об эмоциональной пусто­те. Этот изъян усиливается страхом пациента перед высвобождением тайных и защи­щенных трагедий, например, с инфантильной регрессией орально-нарциссических желаний, медицински ориентированным самообеспечением, отрицанием, подав­ленной агрессией, перенесением реакций на другой объект, реактивными состояниями, проекций . Эта недостаточность тесно связана с душевно-энергетическим базис-дефектом, вследствие которого уменьшается психическая энергия, необходимая для распределения эмоциональных связей с объектами. B связи с этим пациенты выказывают слабую выраженность либидинозной готовности (либидинозных связей) в их зрелой духовно­сти, что проявляется в сокращении эмоциональных контактов c окружающими.
Нарциссическая дисрегуляция. Эмоциональная сдержанность (недостаточность) совместно с ограничением интроспекции и рефлексии тесно связана с нарциссичес­кими нарушениями , а также с нарушением самооценок, которые близ­ки к чувству пониженной самооценки и внутренней неуверенности, что объединяется общим понятием «нарциссические обиды». Нарциссически обиженные могут быть пред­ставлены как лишенные эмоциональной силы. Нарциссическая обиженность являет­ся источником психосоматических расстройств благодаря инфантильным желаниям зависимости и связанной с ними эмоциональной хрупкостью. Таких пациентов пред­почтительно называть лишенными объекта. «Объектами» являются фактические или угрожающие события или только представления об утрате объекта (ключевой фигу­ры), который неизбежно и необходимо удовлетворяет их потребности. Сюда относят прежде всего утрату важной фигуры или ситуации (к примеру, сферы деятельности, идеологии), что может нарушить даже соматические функции (например, органичес­кие болезни, проявляющиеся в менопаузе, травматически искаженные последствия несчастных случаев), и оперативное удаление органов (например, ампутация грудной железы, удаление части кишечника). Утрата объекта является дополнительным и продолжительным фактором психической переработки, отягощающим нормальную ре­акцию (печали, разочарования).
Агрессивное торможение. Лишение объекта, связанное с нарушением самооцен­ки (нарциссическая обида), приводит к фрустрационной агрессии, a следовательно, злобе, раздражению и ненависти, масштабы которых достигают враждебности по отношению к утраченному объекту. Эта фрустрационная агрессия перерабатывается пациентом в агрессивное торможение-приспособление, связанное со страхом даль­нейшего лишения объекта, и не реализуется, а сознательно переживается как нечто внешнее, связанное с воздействием извне. Пациент может агрессивную тональность относить к адекватной ситуационной реакции раздражения или предъявлять обус­ловленные жалобами требования, ориентированные на медицинскую помощь, что ок­ружающими при определенных обстоятельствах расценивается как ипохондрия. Психосоматические пациенты вследствие переживаний, связанных с утратой, стре­мятся найти замену утраченному объекту. B случае если это не удается, пациент в качестве замены выбирает собственную персону или собственный орган (обладание аутонарциссическим либидинозным объектом). Отсюда исходит, прежде всего, ипохондрическое самообеспечение ( ипохондрическая внутренняя работа), способствую­щая ограничению и вытеснению страха. Это вытекает также из склонности пациентов овеществлять свои интересы в соматической сфере или в каком-либо отдельном органе. B этом случае мы находим внутреннее переплетение, с одной стороны, реально обус­ловленных страхов, сопровождающих соматические расстройства, а с другой сторо­ны, пугливо-недоверчивого внимания к собственному телу. Через этот механизм па­циент приобретает новую связь с эрзац-объектом, имеющим отношение к собствен­ному телу, в котором он находит возможным сосредоточить страх, печаль и нарциссическую обиду и без которого эмоциональные столкновения со своей собственной личностью и ее реальными связями и проблематикой прекращаются. Более того, это гарантирует ему роль больного для обеспечения безопасности относительно ближай­шего окружения и возможных перемен. B единичных случаях при контактах с психосоматическими пациентами мы на­блюдаем не только торможение их агрессивности, но также и невозможность перено­сить какие-либо критические замечания от окружающих. B страдательно-требовательном поведении выражается стремление в докучливо-призывной форме настоятельно тре­бовать внимания к своей беспомощности и, особенно, эмоционального сочувствия. Такое поведение, несомненно несущее косвенно агрессивные тенденции, исходит, с одной стороны, из разнообразных неприятностей во взаимоотношениях с субъективно значимыми окружающими людьми (ключевые фигуры, включая также врачей и лиц, осуществляющих уход), a с другой стороны, из медицински ориентирован­ного самообеспечения.
Депрессии. У психосоматических пациентов тянется цепь от фрустрационной аг­рессии, связанной с непреодоленными переживаниями утраты объекта, до ясно вы­раженного перехода к депрессии, которая может выражаться как депрессивный страх (страх отторжения), проявляющийся как во внутренней неустойчивости и чувстве отгороженности, так и в депрессивном чувстве беспомощности (так называемая астеническая обескураженность, астенический упадок духа) или безнадежности (так на­зываемая апатически-угрюмая покорность).

Основные психодинамические предпосылки психосоматических расстройств.

Попытки сделать набросок психодинамических конфигураций вытекают из следую­щих основных предпосылок относительно возникновения и дальнейшего развития пси­ходинамических расстройств: они исходят из прегенитальных расстройств созревания, a также из взаимосвязи зависимость/независимость и/или близость/дистанцирование, стоящих в начале заболевания утраты объекта c нарциссической обиженнос­тью (нарциссический конфликт) и защитной агрессией (агрессивный конфликт), а также депрессии. Вследствие дефицита возможности психической переработки (огра­ниченная способность к интроспекции) пациенты представляют лишение объекта как центральную угрозу, которая приводит к первичному или рецидивному симптомо­образованию. Заболевание понимается также как первичная или вторичная поломка психических регулирующих механизмов или как защита от полной психической декомпенсации. Особенности психофизических механизмов, в частности в вопросах «выбора» того или иного органа, неясны. Соматически-предраспологающие факторы могут иметь решающее значение в тех случаях, когда психосоматическое заболевание дей­ствительно связано с поражением соответствующего предрасположению органа. Соматические предрасполагающие факторы мы связываем с понятием «генотипичес­ки-соматическое преформирование». Характерным примером является феномен ги­персекреции желудочного сока. Это связано с наследственной готовностью к реак­ции, которая через психический момент приводит к патогенному стимулированию, приводящему к манифестированию язвы двенадцатиперстной кишки. Без этой гене­тической готовности к реакции, так же как и при наличии только психических основ­ных предпосылок, имеется высокая вероятность того, что психосоматическая язвен­ная болезнь двенадцатиперстной кишки не проявится. Это утверждение становится понятным, когда мы обдумываем то положение, что психосоматсческие конфигура­ции никоим образом не специфичны и особенно часто возникают у лиц, до того никогда не страдавших психосоматическими расстройствами. Поэтому генотипически­соматическое преформирование играет роль лишь одного из условий для возникновения и развития психосоматических расстройств. другими соответствующими примерами являются автоиммунный механизм при язвенном колите и болезни Крона; гипотала­мические нарушения и/или увеличение количества жировых клеток при ожирении; аллергически-гиперэргическая сенсибилизация и гиперреактивность бронхиальной системы при бронхиальной астме, патолого-анатомические и патобиохимические нарушения в коронарной стенке при инфаркте миокарда.

 

 

Клиника личностных расстройств. – предыдущая | следующая – Частная психосоматика.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.