Определяющие установки.

Поскольку психосоматические пациенты и больные соматическими заболеваниями co своими вторичными психическими изменениями находятся в клинико-медицин­ском учреждении (терапевтическом, хирургическом), возникает необходимость, что­бы эти психосоматические проблемы исследовал соответствующим образом обучен­ный врач или психолог, что позволит преодолевать эти проблемы с помощью взаи­мосвязи с группой врач—сестра—обслуживающий персонал. Такое междисципли­нарное обслуживание описывается понятием «консультативное взаимодействие». Клинические консилиумы и служба взаимодействия, которые обеспечивают клини­ко-медицинские стационары (за исключением психиатрических и психосоматичес­ких), имеют двойственный аспект. С одной стороны, это классическое консультиро­вание психосоматических пациентов и пациентов с психическими проблемами, а с другой стороны — специализированное обсуждение проблем пациентов и психоте­рапевтическое сопровождение их дальнейшего обслуживания. B противоположность этому, понятие «медицинское взаимодействие» подразумевает постоянную работу «в упряжке» с психотерапевтом как в плане сотрудничества в соответствии с психосо­циальным аспектом обслуживания больных, так и для постоянного повышения квалификации в группе врач—медсестра—обслуживающий персонал. По сравнению с консультативной функцией активность службы взаимодействия представляет, не­сомненно, более эффективную модель, более современную и личностно направлен­ную, чем, к сожалению, в обычных учреждениях. Целенаправленное требование меж- дисциплинарной кооперации как опорного пункта службы консультаций и взаимодействия направлено не только на двойное диагностически-психосоматическое исследование пациентов, но и на определение соответствующих показаний для дальнейшей сопровождающей психотерапии. B последние годы проводятся различные исследования относительно потребности в клинико-психосоматическом консультативном обслуживании. Один из авторов в ши­роком обследовании шести подразделений Высшей медицинской школы в Ганновере (около 78 % всех находящихся в стационаре пациентов) установил, что от 31,4 до 42 % опрошенных испытывают страх и тяжелую депрессию и нуждаются в соответ­ствующей, более глубокой, медико-психологической диагностике, равно как и в пси­хотерапии. B широкоохватывающем исследовании пациентов девяти общесоматичес­ких больниц Гамбурга 38,4 % пациентов c помощью интенсивного психодинамичес­кого первичного интервьюирования были отнесены к числу страдающих отчетливы­ми психосоматическими расстройствами. B противоположность этой очевидно высокой потребности, соответствующие исследования внутрибольничных показателей клини­ко-психосоматических консультаций свидетельствуют о более низкой потребности. Согласованный показатель просьб о психосоматических консультациях составляет только от 1 % до 5 % пациентов, пользующихся стационарной помощью. Столь боль­шое различие связано c персональными установками обслуживающего персонала и сугубо терапевтической направленностью клинико-психосоматических отделений, а также с другой корпоративной установкой соответствующих врачей

Психотерапия.

Индивидуальные методы.

Для пациентов c выраженными вторичными психическими изменениями в рамках службы консультативного взаимодействия предлагаются следующие виды поддерживающей психотерапии.

1. Из установления орально-нарциссической связи с объектом  вытекает развитие континуально-вербального диалога в смысле «ассоциативного анамнеза» (Deutsch, 1953).
2. Прямой разговор o медицински ориентированной самодеятельности («вторич­ной ипохондрии») как о первоначальной, стоящей на переднем плане коммуникативной просьбе пациента с последующей возможностью нарциссического удовлетво­рения и вербально-катарсисный отпор соответствующим страхам.
3. Прямой разговор о фрустрационно-агрессивных стремлениях пациента и ис­ходящего из них представления «почему я, а не кто-то другой» с соответствующей целью вербально-катарсисного отпора.
4. По окончании вербального катарсиса от медицински ориентированной самодея­тельности и фрустрационной агрессии, по крайней мере преходящей, к последую­щему требованию перехода от интроспекции и саморефлексии к прямому разговору o конфликтной ситуации. B этом разговоре предлагаются образцы общественно признанных форм проблемной ориентации, способствующие ассоциативно-анамнестическому ориентированию, но только без последующей психодинамической переработки. Во многих случаях это приводит к обнажению и прояснению конфликтной ситуации, что дает пациенту возможность для соответствующего катарсисного высказывания.

Эти четыре формы вмешательства, по данным наших исследований, представля­ют эффективные формы поддерживающей терапии в стационаре. Мы подчеркиваем, что такие специальные формы фокусирования на проблемной ситуации, особенно для хронически больных с зависимым от болезни конфликтом, применяются несрав­нимо чаще, чем общепринятые формы психотерапии.

Системные (семейные или парные) психотерапевтические формы.

Для части пациентов, осмотренных службой консультативного взаимодействия, пред­лагаются дополнительно от одного до трех системных первичных интервью , к которым в последующем присоединяются и их родственники. Эти беседы преследу­ют следующие цели:

1. Получение расширенной дополнительной информации o семейных или парныx взаимоотношениях. Такая дополнительная информация путем системного собеседования значительно увеличивает эффективность поддерживающей единичной психоте­рапии.
2. Значительное смягчение межиндивидуальных реакций взаимодействия внутри се­мьи или в парных отношениях у хронически больных. Реактивно-межиндивидуальным взаимодействием называется такой вид симбиотического слияния, вследствие кото­рого члены семьи или партнеры так сильно погружаются в страдания пациента, что граница между пациентом и членами его семьи или партнером размывается и стано­вится хрупкой. При этом возможен циркулярный опрос (анкетирование) с целью улучшения и смягчения межличностной динамики в семье и установления новых со­отношений близости/дистанцирования.
3. Мобилизация семейных и парных ресурсов на основе опоры ка положительное.

Источником опоры ка положительное является исключительная поддержка терапевтом общего климата взаимности и сокрытие от пациента кажущихся негативными сторон поведения членов семьи или партнера с целью уменьшения возможности конфронтации. Позднее возможно выявление скрытых ресурсов, мобилизующих склон­ность к симбиотическому слиянию, например готовности к самопожертвованию, радости соучастия, готовности к печали и т. д. Парное собеседование заметно дополняет эффективность поддерживающей психотерапии. Общим эффектом поддерживающей единичной и семейной психотерапии является стабилизация самооценки, освобождение от страха, а также помощь в реа­листическом отказе от погружения в болезнь и возникновении необходимой для ле­чения и контактов уступчивости.

 «Проблемные» пациенты и междисциплинарные объединения.

Имеется гетерогенная группа пациентов, выявляемых особенно при внимательном обследовании их службой консультативного взаимодействия, которые искусственно манипулируют соматическими расстройствами. Эта относительно новая категория пси­хосоматических расстройств встречается у пациентов, привлекающих внимание врача правдоподобными соматическими симптомами, которые продуцируются самодест­руктивными актами с целью реализации статуса больного. Эта группа пациентов опи­сывается понятиями — «искусственная болезнь» или, другими словами, «ненастоящее заболевание», так называемый «синдром Мюнхгаузена». Типичным примером искусственной манипуляции соматическими расстройства­ми является медикаментообусловленная гипогликемия (вследствие злоупотребления антидиабетическими средствами), кровотечение (вследствие злоупотребления анти­коагулянтами) и понос (вследствие злоупотребления слабительными). Кроме того, сюда относятся манипуляции пациентов с собой — например, массивная анемия после самопроизвольной венесекции, намеренная инактивация конечностей с последующим остеопорозом. Некоторые пациенты, в конце концов, добиваются опе­ративного вмешательства («влечение к операциям») посредством жалоб на сильные боли в животе или искусственного нарушения целостности заживших ран; сюда же относится симуляция лихорадки путем манипуляции с термометром. У этих пациентов часто диагностируются тяжелые личностные расстройства, и прежде всего пограничные личностные расстройства. Психодинамически определяется первичная глубоко выраженная утрата объекта, которая воспринимается как эмоциональ­ная катастрофа и для пациента проявляется в недостаточности душевного механизма преодоления конфликтов с выраженным чувством оторванности от корней и интенсивным подъемом фрустрационно-агрессивных стремлений. Это чувство оторванности от корней, в конечном итоге, аккумулируется в хронически-дисфорическое настроение с оттенком страдания, в связи с чем пациент не видит других возможностей для психического облегчения, нежели искусственное заболевание по формуле «бегство в болезнь». B клинической повседневности становится очевидным, что свою тяжелую, обусловлен­ную лишением объекта, фрустрационную агрессию пациенты направляют на проектив­ный перенос, в связи с чем соответствующая диагностическая беспомощность группы врач-медсестра-обслуживающий персонал воспринимается ими как «триумф». B период первичного психосоматически-психотерапевтического контакта может внезапно возникнуть конфронтация, являющаяся следствием появившегося у пациента чувства, что его «уличили». Терапевту следует избегать проявлений такого недо­верия, так как это может усилить возбуждение пациента. B большинстве случаев в рамках первичного контакта c пациентом службе консультативного взаимодействия рекомендуется непрямая конфронтационкая работа на базе психодинамически ори­ентированного собеседования. Следует сделать попытку установить поддерживающую психотерапевтическую рабочую взаимосвязь, обращая во время диалога внимание на соматические симптомы без намека на понимание их искусственного происхождения. Целью этих терапевтических действий является ступенчатое и мотивированное рас­крытие пациента для регулярного долгосрочного психотерапевтического лечения.

 

 

Соматопсихические корреляции. – предыдущая | следующая – Психологическая сексуальная медицина.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.