Классификация невротических расстройств.

B 9-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-9) Всемирной организации здравоохранения неврозы под диагностическим кодом 300 квалифици­руются как невроз страха (МКБ-9: 300.0), истерический невроз (МКБ-9: 300.1), невротические фобии (МКБ-9: 300.2), невроз навязчивостей (МКБ-9: 300.3), невротичес­кая депрессия (МКБ-9: 300.4), неврастения (МКБ-9: 300.5), невротический деперсонализационный невроз (МКБ-9: 300.6) и ипохондрический невроз (МКБ-9: 300.7). В МКБ-10 Невротическим расстройствам отдана вся цифра 4, под буквой F ( F40-F48).

«Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств».

(DSM III) Американской психиатрической ассоциации в своем третьем издании (1980), хотя и сохранило указанное в МКБ-9 кодирование неврозов, но внесло в традиционное разделение неврозов некоторые существенные пункты. Речь идет не столько о неврозах, сколько о «невротических расстройствах», которые делятся на пять групп, названных «соматоформные расстройства», «диссоциативные расстройст­ва», «синдром страха», «аффективные расстройства» и «психосексуальные расстройства». Данная классификация представляет возможность даль­нейшей дифференциации от классического понятия истерии так называемых исте­рических феноменов соматоформных или даже диссоциативных расстройств. На этом основании, ориентированном на DSM III, мы предлагаем собственные определения неврозов, особенно понятия «соматоформные расстройства», не употребляв­шегося ранее в немецком языковом пространстве.

Соматоформные расстройства.

Отличительным признаком этой группы являются указанные в определении DSM III соматические симптомы, которые при кажущемся поражении органов и систем организма не имеют под собой каких-либо известных патофизиологических механиз­мов, тогда как в оформлении этих расстройств предполагается связь c психически­ми факторами и конфликтами. Кроме ипохондрии, эти расстройства облекаются в соматические симптомы, которые охватываются диагностическими названиями «ис­терический невроз» или конверсионный невроз. B DSM III предлагается разделение понятия «истерических» соматических симптомов на три части, a именно: конверсион­ный синдром, психогенный болевой синдром и соматизированный синдром.

Конверсионный синдром.

Ведущим симптомом является утрата или изменение соматической функции, которая при тщательном исследовании не может быть объяснена органическим поражением (расстройством). Симптом не поддается волевому контролю. Начало или манифестация связаны по времени с конфликтспецифическим раздражением co стороны внешней сре­ды (на языке психоанализа — «пусковая конфликтситуация»). Часто симптом произ­водит впечатление своей выразительностью и/или проявляется вследствие действия вторичных причин возникновения болезни. «Классические» конверсионные симптомы ранее расценивались как неврологичес­кие заболевания — например, затруднение при глотании (ощущение комка в горле), потеря голоса (афония), глухота, двоение в глазах, туман перед глазами (расплывча­тость зрения), слепота, обморок или беспамятство (потеря сознания), припадки или судороги, затруднение при ходьбе, паралич или мышечная слабость, нарушения мо­чеиспускания или дефекации. Более редкими являются конверсионные симптомы, связанные с желудочно-кишечной или эндокринной системами (например, психо­генная рвота, воображаемая беременность). Диагноз конверсионного синдрома уста­навливается тогда, когда проявляющийся симптом не соответствует действительно­му соматическому расстройству, например показатель хороших моторных функций при параличе конечностей, нормальная зрачковая реакция на свет при конверсион­ной слепоте или парезы, явно не соответствующие анатомии нервной системы.

Частота проявления, течение, дифференциальный диагноз.

Конверсионный синд­ром соответствует определению «классического» конверсионного невроза а драмати­ческой выразительной симптоматикой и бросающимся в глаза символическим содер­жанием. Такие классические картины болезни в наше время встречаются все реже. Для течения характерно внезапное возникновение под влиянием эмоциональных стрессо­вых условий и короткая продолжительность. Опасность хронификации (и ятрогении) лежит в патогенном психосоциальном устройстве. Дифференциальная диагностика состоит в исключении органических расстройств. Опасность ошибочного диагноза особенно выражена по отношению к лицам с бросающимися в глаза «истерически­ми» чертами характера.

Психогенный болевой синдром.

Сильная и длительная боль является господствующим в сознании вредным фактором, снижающим работоспособность. Жалобы на боль после основательного обследования не соответствуют анатомии нервной системы или патологическим изменениям орга­нов и не может быть объяснены известными патофизиологическими механизмами. даже в случае если соматические расстройства имеются, жалобы на боль не могут быть ими объяснены. Начало или манифестация болей при конверсионном синдро­ме находятся во временной зависимости от конфликтспецифического воздействия внешней среды, вызывающего данный симптом при отсутствии сознательного ос­мысливания конфликта. Обострение болевого синдрома часто возникает вследствие действия вторичных причин возникновения неврозов при отсутствии достижения преимущества c помо­щью других механизмов.

Течение, дифференциальная диагностика, осложнения.

Болевой синдром может исчезать при отмене пусковых интрапсихических или социальных факторов и, соот­ветственно, обостряться или хронифицироваться при длительном их воздействии. Пациенты имеют собственное мнение в отношении психогенеза их болевых ощущений и поэтому настаивают на проведении им соматической терапии. Тяжелым осложнением при этой патологии является ятрогенная зависимость от транквилизаторов и наркотиков, а также безуспешные повторные хирургические вмешательства.

Синдром соматизации.

Главным признаком этого синдрома являются многообразные многолетние рециди­вирующие соматические недуги, требующие медицинской помощи, но не имеющие под собой очевидных соматических расстройств. Нарушения начинаются в возрасте около 30 лет и носят хронический, хотя и флук­туирующий, характер. Картина заболевания часто неадекватна (по драматичности, тяжести, чрезмерности) и включает в себя комплексную медицинскую предысторию, в которой содержится много медицинских диагнозов. Часто эти пациенты од­новременно пользуются лечебными рекомендациями многих врачей. Нарущения связаны c псевдоневрологическими симптомами, гастроинтестинальными нарушениями (например, болями в животе), расстройствами в женской половой сфере (например, нарушениями менструального цикла), болями (прежде всего в спине), кардиопульмо­нальными и психосексуальными симптомами. Согласно критериям DSM III, синдром соматизации описан в 12 симптомах и может быть отнесен к пациентам, которые в связи с высказанными ими жалобами принимали медикаментозное лечение или из­меняли стиль своей жизни.

Течение, дифференциальный диагноз, осложнения.

Хроническое, но флуктуирую­щее течение c редкими спонтанными ремиссиями. Главными осложнениями явля­ются депрессии, суицидальные попытки, (ятрогенная) зависимость от психотроп­ных препаратов и ненужных диагностических вмешательств. Дифференциальная диагностика должна касаться разграничения со всеми сома­тическими заболеваниями (например, с рассеянным склерозом). Первичное появление многочисленных соматических симптомов в позднем возрасте почти всегда объясняется соматическим заболеванием.

Ипохондрия.

Ведущий симптом — это обстоятельная деятельность, связанная co страхом болезни в связи с нереалистической интерпретацией соматических сигналов и ощущений. На нереалистический страх не оказывают влияния ни врачебное успокоение, ни соот­ветствующие диагностические мероприятия. Характерно частое посещение врачей, при этом врачи c легкостью обвиняются в недобросовестности.
Ипохондрия может являться тяжелой психической помехой и оказывать влияние на различные области жизни пациента. Течение обычно хроническое, c присоедине­нием одних и прекращением других симптомов. Дифференциальный диагноз состоит в ограничении от действительных органических заболеваний и психозов с соответ­ствующим по содержанию нарушением восприятий.

Психо- и социодинамика соматоформных расстройств.

Соматоформные расстройства являются проявлением переведенного на язык тела (сим­волизированного) подсознательного конфликта (или даже структурдефицита) или симптомами, связанными с опасениями относительно собственного тела и являю­щимися адекватной заменой в действительности психического конфликта. При некоторых функциональных соматических симптомах (например, при конверсионно-невротических припадках или даже психогенной рвоте) символическая выразительность стоит на первом плане; другие соматические симптомы (например, хроническая психогенная боль) менее драматичны и имеют больше взаимосвязей с невротическим конфликтом. Часто функционирует так называемая модель замеще­ния, при которой врач, констатируя жалобу как симптом (в данном случае — боль), расценивает ее в действительности как замену, т. e. отклонение от реакции на реаль­ную ситуацию (например, того, кто потерпел ущерб в межчеловеческих отношени­ях, но отрицает связь между болезнью и этим ущербом, сохраняя при этом страст­ное стремление к поддержке, признанию, успокоению, переменам, жизнерадостнос­ти и т. д.). Данные симптомы нередко стабилизируются и становятся компенсированными при внутренней уравновешенности пациента, а также его партнеров и членов семьи. Совместная деятельность всех членов семьи в помощи данному больному (Stierlin), прекращение конфликтов внутри семьи предотвращают обострение болезни и стабили­зируют состояние даже в условиях неблагополучного воздействия социальной среды. Для ясности и четкости определения социодинамического аспекта соматоформных расстройств при синдроме соматизации, протекающем в течение многих лет с харак­терной хаотической историей болезни, большое^` значение имеет врач. Современные формы медицинского обслуживания (индивидуальный врачебный прием, больницы, лечебные клиники и т. д.) служат целям выведения наружу интрапсихического конф­ликта в форме столь важного для пациента сценического его воплощения, когда па­циент свои тайные душевные страдания инсценирует в ранее неведомой для него форме и тем самым как бы «выводит их на поверхность». Принципиально это прояв­ляется в надежде и понимании пациентом своих проблем (понимание заключается в просьбе, чтобы пациент облекал в словесную форму то, о чем он перед этим спра­шивал y врача). Трагичность этой ситуации состоит в том, что при выходе пациента на медицинскую сцену подключается весь аппарат медицинской диагностики, что в каждом случае является очень болезненным и часто безуспешным. Иногда можно предполагать, что соматические жалобы пациента и его обраще­ния к врачу вызваны мазохистским желанием причинить себе боль и обнаруживают связь с садомазохистским комплексом. Никто не будет страдать по собственному желанию, но всегда следует думать о том, не уменьшает ли данное состояние что-то такое, что может вызвать еще большее страдание (например, страх, одиночество, лишение соответствующего внимания и успокоения, полный запрет на выражение своих чувств, виновность). Во врачебной беседе следует скорее признать тяжесть страдания пациента, чем бороться с аграва­цией его симптомов. После установления симптома следует задаться вопросом: какого облегчения ищет пациент в своем страдании? Что было бы с ним без этого симптома? Часто получение ответа на эти вопросы является основанием для пред­ложения психотерапевтической помощи (а также отказа от нее). При ипохондрии всегда констатируется, что она в меньшей степени основана на описании невротического конфликта, а, скорее, как бы тематизирует (обозначает в доступной тематике) общее чувство животного страха и, в соответствии с этим (так же как, вероятно, и при синдроме соматизации), обозначает в тяжелых нарушениях соматического самочувствия имеющуюся предуготованность в виде взаимосвязи «мать-­дитя». Связь больного c его телом, так сказать, символизирует эту раннюю (разор­ванную, неудавшуюся) связь с матерью: в своих ипохондрических опасениях и со­матическом фокусировании внимания пациент находит подсознательное отражение материнской заботы и ухода. Соматические функции не имеют таких соответствую­щих обозначений, как «лишенный заботы», «непредсказуемый», «неухоженный», «чрезмерно требовательный» или даже «дефективный», которые мать находила у пациента раньше. Вынужденное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») является заменой той материнской заботы о теле ребенка, которую он чувствовал в детстве. Ипохондрические соматизированные расстройства почти всегда хронифицированы, ибо в узком смысле они являются конверсионно-невро­тическим проявлением глубоко укоренившихся «ранних расстройств» и прикрывают массивный «Я»-структуральный дефицит.

Терапия соматоформных расстройств.

Показана поддерживающая терапия, при которой симптом анализируется, прежде всего, в его субъективном аспекте (с точки зрения его места и значения для данного субъекта). Для некоторых пациентов необходимо многолетнее психологическое (т. e. психологическое и психолого-педагогическое, направленное на ресоциализацию дет­ской психотравматизации) сопровождение. Исключение составляет конверсионный син­дром, при котором направленная на переработку конфликта адресная психотерапия в короткое время приводит к исчезновению симптома. Для конверсионно-невротичес­ких нарушений без предварительного объявления o характере и ориентации психоте­рапии чаще всего рекомендуются суггестивные методы (например, гипноз). Психоте­рапия может быть признана адекватной для лечения соматоформных расстройств, когда пациент готов, по крайней мере, обдумать психогенез своих соматических нару­шений. Для всех соматоформных расстройств представляет опасность ятрогенная за­висимость от психотропных препаратов (в отличие от психотерапии), а также беспо­лезность других ненужных диагностических и, особенно (это всегда надо иметь в виду!), хирургических вмешательств.

Диссоциативные расстройства.

Диссоциативные расстройства, так же как и соматоформные расстройства, отно­сятся к истерическому кругу (наиболее часто употребляемые обозначения — «исте­рический невроз», «диссоциативиый тип»). Ведущим признаком диссоциативных рас­стройств является внезапное, ограниченное во времени изменение интегративныx психических функций — памяти (психогенная амнезия), самоидентификации (не одна, a множество личностей) или двигательного поведения — психогенное бегство (фуга). Дифференциальная диагностика с неврологическими расстройствами (височной эпи­лепсией), а также с психозами.
Деперсонализационный синдром в систематике DSM III также относится к дис­социативным расстройствам. Ведущим симптомом является нарушение самовосприя­тия и переживания своего «Я», вследствие чего восприятие собственного существова­ния либо утрачивается, либо изменяется (отчуждение собственных чувств, измене­ние восприятия собственного тела, ощущение самого себя как механического, лишенного естественности, находящегося как бы «во сне»). Легкие деперсонализаци­онные переживания возникают y 30-70 % молодых людей. Чем сильнее выражен данный симптом, тем тяжелее психическое расстройство, в котором он проявляется (синдром страха, депрессия, шизофрения), что требует дифференциальной диагностики!

Психо- и социодинамика, психотерапия.

Все описанные феномены являются защитными механизмами диссоциации  и в традиционной диагностике относились к истерии. Встречаются они также при пограничных расстройствах (пограничных областях между шизофреническими пси­хозами, расстройствами личности и психическим здоровьем) и при выходящих за пределы истерических расстройств шизоидных или шизотипических расстройствах личности. Для определения места и значимости диссоциативных симптомов необходима тщательная структурная или личностная диагностика. Выводы из этого структурного диагноза определяют также и исходные позиции психотерапии. Диагностированные расстройства часто (но не всегда) выражают «Я»-структурный дефицит, который во многих случаях ограничивает рамки психотерапии. При соответствующей силе «Я» и мотивации (в этом случае еще реже) возможна интеграция диссоциированного со­держания или участие личности в достижении общих терапевтических целей.

Невротически обусловленный синдром страха.

K синдрому страха относятся расстройства, при которых страх является доминирующим симптомом, возникающим или при встрече c пусковым, вызывающим страх, объектом или ситуацией (фобии), или при попытке преодолеть навязчивые мысли или навязчивые действия (невроз навязчивостей). Аффект страха может встречаться в форме паники или генерализованного страха. Отнесение невроза навязчивостей к синд­рому страха и разграничение синдрома страха, сочетающегося с паническими атаками, от неосложненного паническими атаками синдрома страха является специфичным для DSM III и до сих пор в немецком языковом пространстве не применялось.

Фобические расстройства.

Ведущим симптомом является продолжительный необычно сильный страх перед опре­деленными объектами или ситуациями, которые в норме таких чувств не вызывают, связанный с вытесненными желаниями и сопровождающийся избеганием вызывающих страх стимулов. Страх и поведение, связанное с избеганием, ограничивают соци­альный радиус и вызывают субъективность болезненную ранимость. При простых фобиях ограничения связаны с фобическими опасениями, касающимися единичных объектов или ситуаций (например, страх животных или страх высоты). Для социальных фобий характерен устойчивый, иррациональный страх перед ситуацией, в которой посторонние могут увидеть, проверить, пристыдить или уни­зить. Тяжелые социальные ограничения часто вызывает агорафобия.

Агорафобия. Ведущим симптомом этой тяжелой формы фобии является ярко выраженный страх одиночества или страх перед пребыванием в открытом простран­стве, из которого затруднена эвакуация или в котором затруднено оказание помощи в случае внезапной слабости, например при обмороке. Чаще всего возникают следующие ситуации избегания: пребывание в толпе (оживленная улица, магазин), в туннеле, лифте (подъемнике), на мосту, в общественном транспорте. Пациенты часто могут выходить из дома только c сопровождающими. Расстройство часто начинается c единичного или несколько раз повторяющего­ся приступа страха. Далее развивается страх ожидания самого приступа, так называемый «страх страха». Часто это означает начало хронификации с присущим этому заболеванию ограничением нормального радиуса активности; страх и поведение избегания определяют жизнь страдающего этим расстройством. Как и при других фоби­ях, тяжесть данногo расстройства может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от изменений фобических стимулов. Возможны также и полноценные ремиссии.

Состояния страха или «невроз страха».

Здесь аффект страха стоит на переднем плане. Он может возникать как генерализован­ный страх или паника.
К генерализованному синдрому страха относится общее, упорное (персистирующее) состояние страха, которое является ведущим симптомом, а не только сопровождает клиническую картину других расстройств. Кроме больших индивидуальных различий в манифестных симптомах, постоянными чертами являются моторное напряжение, вегетативная гиперактивность, страх ожидания, сверхбдительность и постоянная про­верка окружения.
Паническая атака манифестирует внезапным началом интенсивных опасений. Страх или испуг часто сопровождается чувством грозящей катастрофы (несчастья). Наиболее часто повторяющиеся симптомы во время панической атаки: диспноэ, сердцебиение, боль в груди, удушье, или чувство стеснения, головокружение, парестезии, потли­вость, слабость, дрожание или озноб, страх смерти, сумасшествия или утраты само­контроля во время атаки. Осложнения — особенно при хронификации синдрома страха (включая агорафо­бию) — почти всегда проявляются в злоупотреблении алкоголем, барбитуратами и анксиолитиками (часто в соответствии c врачебными предписаниями).Течение может быть волнообразным, со спонтанными ремиссиями, но чаще c выраженной тенденцией к хронификации. Генерализованный страх и панические ата­ки связаны с механизмом подавления страха путем тенденции к фобической перера­ботке c соответствующим изменением симптомов, а именно снятием аффекта страха через поведение избегания.

Психо- и социодинамика неврозов страха и фобий.

Невротические синдромы страха не являются конфликтспецифическими. Часто оформ­ление избавления от симптоматики страха или поведение избегания предполагают защиту от невротического конфликта. При этом часто сознательное избегание диа­метрально противоположно подсознательному инстинктивному импульсу: агорафо­бия, например, является защитой от постоянных экспансивныx желаний (бегство от постоянного стремления к расправе, ненависти и побуждений к убийству, сексуаль­ных желаний, фантазий, связанных с проституированием, и т. д.). Эти желания основаны на биографическом жизненном опыте (часто на запрете автономного пове­дения ребенка в раннем детстве), подавленном страхом и подсознательным, а поэто­му рационализированным и защищенным поведением избегания (избегание соблаз­на). При всех фобичееких ситуациях функционирует основной защитный процесс, в соответствии с которым бегство от угрожающих внутренних стимулов переносится во внешнюю ситуацию, вследствие чего происходит соответствующее избегание и уменьшение страха. Повторный опыт уменьшения страха приводит к стабилизации реакции избегания в соответствии с принципами теории обучения. При неврозе страха выразительное переживание панической атаки часто соот­ветствует психодинамическому истоку: приступ страха может быть эквивалентом приступа ярости, эрзацем сексуального акта (с типичным возрастанием и оконча­нием сексуального возбуждения); часто, однако, это выражение элементарного страха отторжения, соответствующего страху смерти при оставлении матерью беспомощ­ного ребенка. Нередко мы находим пациентов c неврозом страха среди детей тех чрезмерно тревожных матерей, которые передают детям свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку. Koenig называет это «потерей управления объектом» как одной из жизненно важных внутренних структур. У сформированного человека в таких случаях остается зависи­мость от постороннего человека, играющего роль жизненно важной защиты. Повышенная чувствительность к отторжению, подчеркнутое стремление к избеганию и пассивное ожидание ошибки в терапии характеризуют взаимоотношения с пациентами, стpадающими неврозом страха. При психотерапии возможен отход от достиг­нутого улучшения вследствие активизации глубоко укорененного страха автономии. И наоборот, страх часто устраняется близостью защитной фигуры (врач) или защитной ситуации (больница).

Терапия.

Поведенческая терапия при переносимой фобической симптоматике или даже мас­сивной социальной ущербности, ориентированная на защиту пациента; мягкая, за­ботливая, направленная на обнаружение причин аналитическая психотерапия (про­гноз неблагоприятен, если болезнь выражена исключительно в симптомах, одновре­менно поддерживаемых высокой степенью вторичной причинности). Часто средством выбора является продолжительная, неторопливая терапия, в которой врач (психоте­рапевт) выступает в роли недостающей защитной фигуры (символизируемой часто через рецепт, письменное указание о характере поведения, номер телефона или ме­дикамент, который пациент должен носить при себе). Регулярное назначение анксиоли­тиков противопоказано как из-за угрозы привыкания, так и в связи со вторичным страхом перед отменой лекарств.

Синдром навязчивостей или невроз навязчивостей.

Ведущий симптом — рецидивирующие навязчивые мысли и/или навязчивые действия . Навязчивые мысли вторгаются в сознание и воспринимаются страдающим как чуж­дые, мешающие и лишенные смысла (в отличие от бредовых представлений, которые переживаются как синтонные своему «Я»), отчего делается попытка их игнорировать или преодолевать. Навязчивые действия также сопровождаются чувством субъектив­ного насилия, т. e. пациент не обладает четкой способностью выбора между осознанным и неконтролируемым действием. Образ действий регламентируется опреде­ленными правилами или ритуалами, которые, будучи сами по себе не лишены смыс­ла, призваны вызывать или предотвращать определенные события и ситуации. По­давление навязчивых действий вызывает массивный страх.  Навязчивые мысли могут проявляться в форме насильственных представлений («я хочу убить своего ребенка»), боязни загрязненности («я могу заразиться сам или заразить других через прикосновение») или сомнений во всем (например, длительные разду­мья о том, не возникнет ли несчастный случай на транспорте). K наиболее частым видам навязчивых действий относятся мытье рук, счет, постоянная перепроверка сво­их действий, стремление к прикосновению. Часто ближайшее социальное окружение вовлекается в ритуал навязчивостей (проверка чистоты, вовлечение в ситуацию устра­нения и контроля и т. д.).
Течение и осложнения — такие же, как и при других синдромах страха. Синдром навязчивостей может стать главным содержанием жизни. Если навязчивости приводят к серьезным социальным ограничениям, то их называют не неврозом, a «болезнью навязчивостей».

Психо- и социодинамика невроза навязчивостей.

Навязчивые мысли и действия несут связанную co страхом функцию. Они делают безопасными угрожающие инстинктивные импульсы (побуждения) преимуществен­но агрессивной или сексуальной природы, которые могут привести к выраженным антисоциальным тенденциям. Навязчивые симптомы часто относительно откровенно указывают на их защитное содержание; кроме того, эта защита связана и c тем, что навязчивая симптоматика отчyждена от личности больного. Навязчивый синдром ча­сто сочетается c магическим мышлением и магическим поведением, c помощью ко­торых подавляется инстинктивная опасность. Когда синдром навязчивостей (но не насильственности) сочетается c соответствую­щим обсессивным или «пассивно-агрессивным» характером, поведение па­циента в терапевтическом отношении также носит соответствующие характерологические черты (выступающая на передний план неуступчивость, неспособность к сопереживанию, несговорчивость, сублимированная склонность к обструкции, со­противление, пассивная агрессия), которые психотерапевтом определяются как са­до-мазохистские реакции сопротивления. B терапевтической практике эти деструк­тивные отношения часто бывает необходимо выяснять перед началом психотерапевтического сотрудничества.

Терапия.

Поведенческая терапия (особенно при очерченных, оформленных симптомах навяз­чивости, а также при массивных, обусловленных навязчивой симптоматикой соци­альных ограничениях); системно-терапевтический метод (например, описание боль­ным своих симптомов, предполагаемая их оценка и способ изменения поведения, предложенные для коммуникативной терапии); для лиц, способных к интроспек­ции — ориентированная на раскрытие аналитическая психотерапия. Деструктурирова­ние и требующее регрессии психотерапевтическое вмешательство часто приводят к возникновению страха, в связи с чем психоанализ следует проводить только после тщательного обследования и при наличии показаний. Навязчивые симптомы часто встречаются в качестве предшествующих психозу. B этом случае аналитическое пси­хотерапевтическое вмешательство строго противопоказано ( дифференциальный диагноз). Основным правилом лечения психозов являются терапевтическое мероприятия .

Невротическая депрессия.

(синоним — «депрессивный невроз»; по номенклатуре DSM III — «дистимические расстройства»)

Клинические симптомы. Ведущим симптомом является продолжительное депрес­сивное настроение (печаль, уныние, подавленность) или отсутствие радости и ин­тереса к обычным видам занятий и времяпрепровождению. K этому присоединяются индивидуальные проявления депрессивного синдрома (снижение аппетита, изменение веса, нарушения сна, психомоторное торможение или возбуждение, уменьшение активности, общее снижение работоспособности, социальное снижение, ощущение собственной неполноценности или чувство вины, нарушение концентрации внимания, замедленность мыслей и речи, мучительная нерешительность, ипохондрические опасения, мысли о смерти и самоубийстве, часто суицидальные планы и попытки).

Дифференциальный диагноз. Невротическая депрессия должна быть отграничена от депрессий истощения, реактивных депрессий и так называемых эндогенных депрессий. От так называемых конфликт реакций или нарушения приспособления. Невротическая депрессия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. Реакция траура может развиться в форме глубокой депрессии, однако она явля­ется нормальной формой реакции на отторжение любимого человека. Когда депрессия безремиссионно длится более двух лет и проявляется в чрезмерной подавленно­сти, двигательной заторможенности, выраженном снижении работоспособности, чувстве своей никчемности и виновности, следует говорить об осложненной реак­ции траура и ее депрессивно-невротической переработке. Диагноз эндогенной депрес­сии, как правило, говорит о тяжести заболевания и заставляет предполагать органи­ческие причины, а также свидетельствует об отсутствии причинной связи с внешними стрессовыми предпосылками. Нередко четкое разграничение между эндогенными и невротическими депрессиями спорно. K дифферeнциально-диагностическому раз­граничению относится и определение «психотическая депрессия» в рамках маниа­кально-депрессивного психоза.

Психо- и социодинамика невротических депрессий.

Невротические депрессии, как это понятно из их названия, являются результатом невротической переработки конфликта. Это, как правило, конфликт, связанный с аг­рессией, субъективный отказ от прощания с любимым объектом, субъективное отрица­ние существующего, интериоризированное идеальное решение, не переработанное нарциссически, а в экстремальных случаях — общее нарушение нарциссической ин­тегративности, что часто приводит к суицидальным действиям. Депрессия соответствует понятию «поворота агрессии против собственной персо­ны», притом что агрессия против любимого, экзистенциально связанного c пациентом объекта, отчужденного от него врагом или собственной ненавистью, проходит. Поворот агрессии против собственной персоны равнозначен попытке удержать (уже давно утраченный) объект: картина смерти любимого может в собственном внутреннем пространстве оставаться и удерживаться, при этом первоначально смерть дей­ствует как упрек, в связи с чем оставленность манифестирует жалобами на соб­ственное мучение. Часто депрессия есть подсознательная попытка по крайней мере заместить утраченный объект удерживаемым страданием или (буквально) прибли­зить этот объект страданием. B других относящихся к нарциссической сфере случаях депрессия означает крах нарциссического равновесия в связи с обидой (возврат к нарциссическим претензи­ям к окружающей среде) или даже c возвратом к следованию внутренним идеаль­ным представлениям (о красоте, успехе, любовной привлекательности). Иногда суи­цид представляет последнюю попытку восстановить свое утраченное нарциссичес­кое единство («свое лицо»). На практике все депрессивные реакции реактуализируются более или менее ин­тенсивно, так же, как чувство беспомощности и бессилия в детстве — при невозможности установления связи с экзистенциальным объектом, служащим источником любви и защиты. Это делает депрессию чрезвычайно уязвимой к реальному, даже минимальному опыту отторжения, вследствие чего даже прерывание связи c врачом-психотерапевтом и перерыв в психотерапевтических занятиях в связи с отпуском врача может привести к усилению риска суицидальных реакций. Кажущаяся необоснованной фиксация на страдании, подчеркнутое внимание к вызывающим страдание сторонам жизни и имманентное провоцирование возврата прежнего путем рано или поздно наступающего требования помощи придает депрес­сии девальвирующий ярлык мазохизма. Нужно пытаться избегать усиления страданий (чувства вины, смертельного страха отторжения, абсолютного, непереносимого са­моуничижения) путем надзора и удерживания. Упреки со стороны окружающих или даже благосклонное подбадривание, так же как и просто призыв покончить с про­шлым, может в данной ситуации усилить депрессивные самоупреки (самообвинение).

Терапевтическая стратегия.

Главным в терапевтической стратегии является установление факта депрессии и воз­можность облегчить страдания пациента. B дальнейших терапевтических планах, и осо­бенно при хронификации депрессивных расстройств, следует учитывать возможность злоупотребления алкоголем и психотропными средствами как возможными осложняю­щими факторами, a также возможность увеличения суицидального риска при преждевременной нагрузке, ориентированной на раскрытие внутренних механизмов деп­рессий, или недостаточности назначенной психофармакологической терапии.

 

 

Психодинамика неврозов и личностных расстройств. – предыдущая | следующая – Клиника личностных расстройств.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.