Определение понятия.

Диагностическое понятие «личность», так же как и понятие «личностное расстрой­ство», неоднозначно определено в немецкой психиатрии; исторически оно имеет дополнительное отношение к понятию психопатии. При этом существование этих личностных расстройств подразумевается,  но никоим образом не определяется. Аномальные личности, или психопаты, согласно этой традиции, — это люди, которые имеют биологические отклонения от нормы и, следовательно, обнаруживают (на­следственные) конституционные патологические варианты. Ниже в этом контексте описываются установившиеся представления об отрицательных воздействиях, связанных с этими ненормальными характерами, и степени социальных отклонений в связи с поведенческими проявлениями этих характеров. B этом отношении диагноз личностного расстройства почти всегда имеет дискриминационный аспект и потому должен быть тщательно взвешенным. Психоаналитическое мышление обязывает при личностной диагностике ставить совершенно другие акценты. B психоаналитической характерологии проводится разграничение с типичным развитием личности или чертами характера, а также с не­вротическим симптомообразованием, которое понимается как биографический ком­промисс в основных конфликтных взаимоотношениях между инстинктивными и за­щитными силами; в основе невротических симптомов, типичных для развития личности, лежит существование «Я»-синтонности и его нарушения, отражающегося в поведении человека, особенно в период конфликтреакций, описанных выше. B психодинамической позиции на первой линии психоаналитической характерологии различают четыре личностных типа — это шизоидпые, депрессивные, обсессивиые (склонные к навязчивостям) и истерические характеры. При этом переходы от ти­пичных («нормальных») характерологических вариантов к диагнозу «характер-не­вроз», «невротическая структура» (Bräutigam, 1985) или даже «личностные нару­шения» расплывчаты и даже терминологически неточно обозначены. B DSM III лич­ностные расстройства выделяются, при этом подчеркивается, что их названия используются как диагноз заболевания. Указанная терминология применяется в настоящем руководстве.

Классификация личностных расстройств.

K личностным расстройствам относятся, прежде всего, параноидные личностные рас­стройства (МКБ-9 и DSM III: 301.0), шизоидные личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.2), ананкастические личностныe расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.4), истерические (в DSM III — истероидные) личностные расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.5) и антисоциальные личностныe расстройства (МКБ-9 и DSM III: 301.7). B качестве новых в DSM III выделены и, соответственно, в данном руковод­стве описываются шизотипические личностные расстройства (DSM III 301.22), нарциссические личностные расстройства (DSM III: 301.81), пограничные личностные расстройства (DSM III: 301.83), а также зависимые (DSM III: 301.60) и пассивно- агрессивные личностные расстройства (DSM III: 301.84).
Личностный диагноз часто есть множественный диагноз. Он может сочетаться с дру­гой личностной диагностикой. Одновременно и параллельно с личностной диагнос­тикой следует указывать актуальный синдром или невротический симптом, например конверсионный синдром (конверсионный невроз) при истерически зависимых лич­ностных расстройствах.

Параноидные, шизоидные и шизотипические личностные расстройства.

Для этой группы личностных расстройств характерна выраженная ущербность в сфере общения, проявляющаяся в недоверчивости, дистанцировании от окружающих, уменьшении эмоциональной теплоты и утрате социальных связей. Лица с параноидным расстройством личности имеют тенденцию проецировать пере­работку окружающей действительности в агрессивную плоскость. Они настороженно ждут нападения (агрессии) и склонны ложно расценивать поведение окружающих как враждебное и пренебрежительное по отношению к ним. Попытка противостоять этому и корригировать такое восприятие действительности, как правило, лишь ут­верждает параноидную личность в ее первоначальных опасениях (параноидный стиль мышления). Фанатизм, кверулянтство, патологическая ревность, хроническая зади­ристость и упрямство дополняют картину этих личностных расстройств. Для шизоидных личностных расстройств характерна склонность отгораживаться от социальных и всех требующих эмоционального сопровождения контактов с уходом в мир фантазий. Бросающаяся в глаза холодность и сдержанность часто скрывают неспо­собность к проявлению теплых чувств. Для некоторых шизоидов характерны эксцентри­ческие особенности мышления, речи или поведения, которые иногда напоминaют смяг­ченные шизофренические симптомы (вид и масштаб которых следует прояснять и отделять от шизофрении). Эта группа пациентов в DSM III определяется как шизотипическне личностные расстройства; некоторые немецкие психиатры применяют вышедший из употребления диагноз «пограничная шизофрения» или «пограничный синдром». 

Истерические («истероидные»), нарциссические, антисоциальные и пограничные личностные расстройства.

K группе людей с этими личностными нарушениями относятся лица, характеризую­щиеся односторонним, управляемым эмоциями поведением, драматическим выра­жением чувств, неуравновешенностью в мыслях и чувствах, импульсивностью и склон­ностью к манипулированию в межчеловеческих отношениях. Истерические (истероидные) личностные расстройства обращают на себя внимание преимущественно легковесной, неестественной и лабильной аффективностью, нео­сознанной театральностью, выраженной экспрессивностью, чрезмерными эмоцио­нальными реакциями, повышенной внушаемостью и склонностью к самодраматиза­ции. Мысли и восприятия имеют импрессионистический стиль, т. e. окрашены впечат­лениями. B межчеловеческих отношениях эти люди ищут постоянного внимания и подтверждения своей значимости. Вследствие этого поведение носит одновременно зависимо-беспомощный и требовательный характер, часты повторные манипуля­тивные (рассчитанные на соответствующее поведение окружающих) суицидальные жесты, а также назойливая демонстративность. За истерическим фасадом скрывается, как правило, низкая самооценка, пусто­та чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой принадлежности. Стремление к самоутверждению или манипуляция другими в дей­ствительности являются выражением сексуального желания, потребности в удов­летворении инстинктивных желаний. Под истерическим характером часто обнару­живается неразрешенный эдипов конфликт и продолжающаяся далее при взросле­нии амбивалентная связь с родителем противоположного пола. B глубоких слоях истерических личностных расстройств таится ущерб на ранней оральной стадии раз­вития и опыт существования не в собственной роли, а в роли другого. Расстройства личности указанного типа чаще диагностируются у женщин, чем у мужчин, — собственно, потому, что эмоциональная выразительность женщин в нашей культуре поощряется, а другие специфические для данного пола и адекватные формы самореализации и самовыражения затруднены. При нарциссических личностных расстройствах клиническая картина вместо опи­санных выше проявляется в преувеличенном («Я»-синтонном, входящем в соответ­ствие с «Я») чувстве собственной ценности и единичности, продолжительном жела­нии постороннего внимания и удивления со стороны окружающих, увлеченности фантазированием о своих выдающихся, безграничных успехах, силе, блеске, красоте или идеальной любви. Одновременно имеет место высокая чувствительность к критическим замечаниям, недооценке и пренебрежительному отношению со  сторо­ны окружающих. В межчеловеческих отношениях выражено чувство «нарциссической претенциозности». Сюда относится, например, ожидание особых льгот и привилегий без соответствующей отдачи, пренебрежение правами и достоинством других при требовании благорасположения к себе (часто откровенная эксплуатация партнера), неустойчивость оценок («качели оценок») от крайней идеализации до обесценивания и, прежде всего, недостаток эмпатии (неспособность сочувствовать, сопереживать). Для антисоциальных личностных расстройств (личностных расстройств с пре­имущественной социопатией или антисоциальным поведением) характерны выраженные и стойкие, несмотря на жизненный опыт и наказания, нарушения социального поведения. В детстве они очень часто начинаются с лживости, воровства, драч­ливости, склонности к обману и мошенничеству, неподчинения авторитетам и непризнания их. В период взросления нередко встречается промискуитет (беспоря­дочные половые связи) или агрессивно-сексуальное поведение, злоупотребление алкоголем и лекарствами. Лица с антисоциальными личностными расстройствами по достижении зрелости почти всегда неспособны к длительной продуктивной рабо­те и выполнению соответствующих родительских обязанностей. Постоянно и устой­чиво проявляется ограничение способности к продолжительным и сердечным взаимо­связям с товарищами, партнерами и членами семьи. Антисоциальные личностные расстройства с их вводящим в заблуждение назва­нием «асоциальные» или даже «антисоциальные» во избежание дискриминации луч­ше называть диссоциальным развитием. Жалобы на внутреннюю напряженность и опустошенность, хроническое дисфорическое настроение и (реалистическое опреде­ление) полное ненависти отношение к ним окружающих постоянно сопутствуют хронической диссоциальности. Следует отличать эти расстройства от тяжелых психичес­ких поражений (например, поражения мозга в раннем детстве), шизофрении и маниакальных эпизодов в рамках биполярных расстройств. Пограничное личностное расстройство является новым определением в DSM III и впервые употребляется как официальный психиатрический диагноз. Определяемое как неразъясненное пограничное состояние между неврозом и психозом или даже между расстройством характера и психозом, оно значительно раньше применялось в речи в форме синонимов «пограничный синдром» или «пограничные расстройства». Лич­ности с подобными расстройствами в межчеловеческих отношениях описываются либо черными, либо белыми красками (разделение на «очень хорошие» и «очень плохие» объекты), что поддерживается их любовным отношением к деструктивным элемен­там и тем, что они одобряют агрессивные эксцессы. Соответствующие межчелове­ческие связи пограничных пациентов, хотя и интенсивны (панический страх одино­чества), но одновременно нестaбильны и могут быть внезапно оборваны (например, идеализация и девальвация партнера (объекта)). Отсюда типичные кратковременные неуправляемые колебания настроения и выраженная неуверенность в себе, что на прак­тике отражается в различных областях жизни (в выборе профессии, в половой роли и т. д.). B аффективной сфере преобладает гневливость или хроническая раздражен­ность, сочетающаяся c хроническим чувством опустошенности и скуки. Особенно типично для пограничных личностных расстройств поведение, связанное с много­образными видами самоповреждения или самоувечья вследствие алкоголизации, зло­употребления лекарствами или поступков, связанных с насилием и нарушением вле­чений (например, ограбление лавок, разорительные азартные игры).Нарциссические личностные расстройства и пограничные личностные расстройства с психодинамической точки зрения считаются ранним расстройством, при котором особенно массивная травматизация происходит в первые годы жизни при разрешении фазоадекватных конфликтов влечений, особенно связанных с массивной агрес­сией от разочарования и невозможности их реализации. Это приводит к предполо­жению о нарушении процесса структурообразования, следствием которого является ущербность межчеловеческих отношений и примыкающие к ней формы конфликтной переработки действительности.

Подчиняемые (зависимые), навязчивые и пассивно-агрессивные личностные расстройства.

Люди с этими расстройствами часто выглядят испуганными, зависимыми от автори­тетов и сдержанными в проявлении своих реакций, испытывающими в своих прояв­лениях субъективную принужденность собственных мыслей, чувств и поведения. Подчиняемые (или зависимые) личностные расстройства. Лица с подчиняемыми лич­ностными расстройствами действительно не способны к самостоятельным поступ­кам, в связи с чем передают другим ответственность в жизненно важных областях (что следует делать, решает партнер). Они подчиняют собственные потребности пер­соне, от которой они зависят, не осмеливаясь сердиться и не рискуя отстаивать свою позицию. Отказ от позиции зависимости вызывает крайнюю степень страха или чувства вины. Соответствующей замены дефициту уверенности в себе нет, собствен­ные потребности, если они действительно возникают, замалчиваются и сами собой исчезают. Зависимые личностные расстройства сопровождаются и выраженной деп­рессивностью, что дает право говорить o «депрессивной личности». B личностных расстройствах отражается конфликт между оральными желаниями и разочарованиями, а также связанный а автономией страх, в связи с чем эти люди удерживаются в регрессивной позиции зависимости. K навязчивым (ананкастическим) личностным расстройствам относят ограниченную способность к выражению теплых и нежных душевных порывов. Вместо этого имеет место чрезмерное соглашательство, формальность и сдержанность. другие чувства, кроме попытки приспособиться к требованиям принципа и следовать тому, что делают другие, не принимаются в расчет. Ни одно дело не доводится до конца, что создает тяжелые помехи в работе. Стиль мышления носит конкретный, детализиро­ванный характер, отчего установить связь между мыслями и пониманием часто за­труднительно (навязчивый стиль мышления), обязательность заменяет им радость от контактов в межчеловеческих отношениях, жертвой которых они часто становятся. Часто встречается сквозная, проходящая через всю жизнь амбивалетность, сочетаю­щаяся c постоянным сомнением и неспособностью принять решение. Безопасность здесь связана с предусмотрительностью_, планированием и контролем. Спонтанность и гибкость мышления, чувств и повеления кажутся отчужденными, растянутыми во времени. Отношение к авторитетам неопределенно, при предупредительной покорности оно отмечено тайным сопротивлением, которое особенно выражено в случаях крайней степени пассивно-агрессивных расстройств личности. Поведение, связанное c взаимоотношениями, строится по типу «молот или наковальня», мысли неукоснительно придерживаются категории «верх или низ». Почти всегда устанавливается торможение способности к самоотдаче и самоотверженнос­ти, что подсознательно обусловлено подчиненностью (часто по отношению к сади­стически фантазируемому партнеру). Выражается эта неудачная самореализация, как правило, заменой выражения «я хочу» на «я должен». Часто навязчивые личностные расстройства скрывают конфликт анальной фазы развития (амбивалетность между отпусканием-оставлением), борьбы за власть, конфликт автономизации. Пассивно-агрессивные личностные расстройства часто встречаются совместно с другими расстройствами личности (прежде всего, c навязчивыми или зависимыми) — как прямое выражение несостоявшейся агрессии, порождаемой страхом. B центре пассивно- агрессивных личностных расстройств стоит косвенная несостоятельность (про­являющаяся, например, в склонности откладывать решение на будущее, топтаться на месте, в намеренной небрежности, забывчивости и т. д.). Основной чертой поведения с детства является стремление все сваливать на обстоятельства вместо самостоятель­ного и эффективного поведения. Косвенная несостоятельность часто приводит к глу­боко укоренившейся и длительной социальной и профессиональной бестолковости, беспорядочности, отсутствию прилежания и может блокировать профессиональную карьеру. «Пассивное сопротивление» выявляет явную аналогию с детским упрямством. Пассивная агрессивность, как правило, является выражением сдержанной анальной фазы развития, во время которой таким образом оказывается влияние на требователь­ного родителя и тем самым сохраняется самостоятельность. Кроме того, для лиц c такими расстройствами характерно болезненное чувство удовлетворения вследствие тайного триумфа от того, что их протест воспринимается как слабость и неспособ­ность и поэтому наказание (за отказ от выполнения соииальных функций) является несправедливым.

Психотерапия и психотерапевтический прогноз.

При необходимости — срочная психиатрическая помощь, социотерапевтические мероприятия, защитная _{(поддерживающая)} психотерапия, в том числе и долговре­менная, психоаналитически ориентированная психотерапия или психоанализ. Вы­бор психотерапевтических форм, в первую очередь, определяется «Я»-структурой или «Я»-силой пациента, т. e. возможностью перенести все ступени закономерного психотерапевтического процесса. Для психотерапевтической индикации действитель­ны, впрочем, и обычные критерии (например, мотивация пациента, проявление и размеры вторичных причин возникновения болезни, которые дотпкны оцениваться при каждом личностном расстройстве). Прогноз соответствующей психотерапии при параноидных, шизоидных и антисоциальных личностных расстройствах плохой. Он бывает лучше при хорошем структу­рировании истерических, зависимых, навязчивых и пассивно-агрессивных личностных расстройств. При необходимости психотерапевтической индикации нарциссических, шизотипических и пограничных личностных расстройств следует быть очень осторож­ным вследствие их склонности к «Я»-регрессии и негативным терапевтическим реакциям. Часто принимается решение о применении модифицированных форм психоанализа в зависимости от особенностей личностных нарушений. Пограничные ли­ностные расстройства с их склонностью к импульсивным действиям нуждаются, например, в активном противодействии деструктивным проявлениям в их поведе­нии, при необходимости связанном со строгой изоляцией, а также госпитализацией.

 

 

 

Клиника неврозов. – предыдущая | следующая – Общая психосоматика.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.