Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов.

По сравнению c «Я»-сильными психоневротическими пациентами имеется боль­шое количество «Я»-слабых психосоматических больных, чье заболевание происте­кает от их эмоциональной сдержанности , а способность к интроспекции, также как и возможность духовной переработки конфликтов, выражена менее от­четливо. K тому же психосоматические пациенты обладают глубоко выраженной сте­пенью нарциссической болезненности и агрессивной защиты. Они также часто явно лишены устойчивости к фруcтpациям и, как показывает психодина­мическое первичное интервьюирование, в противоположность психоневротическим па­циентам склонны не вскрывать конфликты, но противостоять им. B связи с этим необ­ходимо, чтобы отправным пунктом психотерапевтических усилий были избраны, по крайней мере вначале, такие методы, которые подразумевают менее интенсивную переработку конфликта и направлены на раскрытие.

Четырехступенчатая психодинамически ориентированная психотерапия.

Первым, менее направленным на раскрытие структуры подходом в рамках четырехступенчатого лечебного метода является поддерживающая психотерапия, являющая­ся, в конечном счете, идеальной формой начальной стадии переработки конфликта. Это комбинация защитной, ободряющей и подкрепляющей психотерапии, с одной стороны, и конфликтперерабатывающей психотерапии, с другой. Она может прово­диться в форме собеседования с врачом общей практики или специалистом в каждом случае в зависимости от мотивации пациента как поддерживающая терапия (первая и вторая лечебные ступени) и как врачебная беседа (вторая и третья лечебные ступени).

Первая лечебная ступень.

B связи с тем, что психосоматические пациенты имеют минимальную мотивацию к психотерапии, на переднем плане вначале должно стоять восстановление орально­нарциссических объект-связей (понятие «орально-нарциссическое» для психотерапевта означает цель лечения, а для пациента из-за страдания от утраты объекта, в понима­нии утраты эрзац-объекта как проекции утраченной близости, — стабилизацию ла­бильного самосознания). Это означает, что пациент получает поддержку в своих усилиях, касающихся сома­тического страдания и медицинской помощи. Эти собственные усилия являются ос­новой первоначальных коммуникативных требований пациента и нуждаются в осо­бой терапевтической поддержке. B связи с этим гарантия помощи, поддержка и обо­дрение пациента играют для психотерапевта главенствующую роль. B связи с тем, что пациент при контактах c психотерапевтом получает возможность вербализовать свои переживания и рассказать о себе самом, соответственно, уменьшается ипохондричес­кое содержание, лежащее на переднем плане его переживаний. Этот «разговор о себе» не только способствует отпору ипохондрическим страхам и вызывает отчетливое психи­ческое улучшение, но также благоприятствует развитию доверия к психотерапевту.

Вторая лечебная ступень.

Эта лечебная ступень является не только продолжением первой ступени, но также и началом психотерапии психосоматических больных, которая была невозможна вследствие низкой мотивации на первой ступени лечения. Вторая лечебная ступень имеет целью развить способность пациента к восприятию собственных чувств и пережива­ний. Поведение психотерапевта связано, с одной стороны, с обсуждением на конкретных примерах эмоционального содержания переживаний больного (в особенности, его фантазий), а с другой — с одобрением и поддержкой пациента в его попытке отражать и дифференцировать свои чувства. B построении таких взаимоотношений важное значение имеет ознакомление психотерапевта с фрустрационно-агрессивны­ми стремлениями пациента . На этом этапе врач помогает представить па центу ассоциативным путем собственную соматическую и душевную ситуацию («ассоциативный анамнез»). Особенно важно по­пытаться выяснить связь между соматическими симптомами и биографией пациента. Врач путем постоянных вопросов и подтверждений каждого соответствующего выска­зывания поддерживает пациента, вдумчиво и прочувствованно присоединяется к тому, что он говорит. Соответствующим образом ответы пациента подкрепляют мыс­ли и предположения, направленные на развитие ассоциативного анамнеза, и способ­ствуют возможности расширения врачебного вмешательства, как только исчерпывается спонтанность пациента. Эта специальная техника, являясь модификацией классичес­кого психоаналитического первичного интервью, обеспечивает в психо­динамически ориентированной ситуации интервьюирования возможность психосо­матических пациентов в присутствии врача вербализовать свои переживания. B связи c таким систематическим ступенеобразным продвижением важно закрепить свободно избранные пациентом связи и не допустить их разрушения. Как только наступает словесная пауза, которая не может быть объяснена психодинамически, даже если пациент «просто ничего больше не может сказать», психотерапевт должен прервать эту паузу и продолжить вербальную поддержку пациента, предотвращая длительное молчание. Такое бессодержательное молчание тягостно переживается пациентом и затрудняет дальнейшее течение интервьюирования. Во время первой и второй ступеней лечения одаренные студенты-медики и пси­хологи в качестве помощников терапевта смогли достичь значительных терапевти­ческих успехов. Это тем более важно, что в период проведения первой и второй ступеней лечения определяется способность терапевта помочь больным людям про­чувствовать и осмыслить ситуацию, в которой они находятся. K тому же для этого не требуется длительное обучение, так же как интенсивная и постоянная супервизия эк­сперта. Участие в лечении студентов-помощников врача показано тем более, что этим пациентам предоставляется мало терапевтических возможностей, a образованные и опытные психотерапевты мало склонны заниматься этими ступенями психотера­пии, ибо считают их монотонными и неинтересными для себя.

Третья лечебная ступень.

Третьим шагом в психотерапевтическом лечении психосоматических расстройств является закрепление и улучшение саморефлексии и осознания пациентом конф­ликта, а также истолкование им связи между соматическими симптомами и конф­ликтной ситуацией. Такой опыт имеет важное для пациента значение в отношении позитивной мотивации конфликтперерабатывающей психотерапии. Теперь, в ста­дии стабилизации взаимоотношений с психотерапевтом, мы можем ориентировать и манеру поведения, и потребности пациента и очень осторожно противоречить ему. Пациент не должен испытывать ущерб от «раскрывающей» терапии и протестовать против изменения своего поведения и характера взаимоотношений отказом от даль­нейшей беседы. Ситуация, когда пациент фактически прекращает психотерапевти­ческое собеседование, является сигналом для прекращения конфликтперерабаты­вающей работы. При этом следует концентрировать внимание ка психическом ста­тусе пациента и его соответствующем поведении и констатировать его фактическую неспособность к переработке закоренелого конфликта. Психотерапевт должен пони­мать, что пациент перед началом психотерапии, исходя из собственного понимания актуальной жизненной ситуации, находит для себя наилучший способ переносить эту ситуацию и устанавливать соответствующее внутреннее равновесие.

Четвертая лечебная ступень.

При достаточной эмоциональной переносимости можно, в конце концов, перейти к четвертой ступени лечения — полной переработке конфликта, являющейся окон­чательной целью каждого психотерапевтического вмешательства. Последующая, ча­сто длительная, направленная на раскрытие психотерапия, в соответствии с нашим опытом, должна проводиться после стационарного лечения (в стационаре проводят­ся глубиннопсихологически обоснованные сеансы) c заключительной и продолжительной амбулаторной психотерапией.

Стационарная психотерапия.

Стационарная форма психотерапии, так же как и четыре ступени лечения, в смысле собственно психотерапевтического процесса направлена на выработку способов пе­реработки конфликта первоначально психотерапевтически ориентированных паци­ентов. При этом необходимо, чтобы пациенты пришли в следующее состояние: они должны отвлечься от проявления реакций на непосредственные злободневные задачи и конфликты и направить свою освобожденную энергию на осмысленное восприятие своих основных проблем. Их потребности в медицинской поддержке и безопасности относительно собственного здоровья удовлетворены; они (за исключением страха при обострениях болезни и кризах) могут значительно дистанцироваться от собственной симптоматики и не настаивают на собственно медицинском уходе. Встреча со стары­ми, как правило, преодоленными, симптомами, конфликтами и обидами в новой стационарной среде в ходе взаимодействия с другими людьми co своими еще не пре­одоленными конфликтами помогают пациентам понять истоки и четко контури­ровать собственные конфликты и разочарования («ага-переживание», внезапное установление связи). Это часто приводит к мотивационному сдвигу, вследствие кото­рого пациент чувствует уверенность в своей способности к самоусовершенствова­нию и самоизменению. B таком стационарном благоприятном микроклимате стиму­лируется готовность к риску и попытке испытать новые формы поведения — напри­мер, высказать собственное мнение в агрессивной форме. Если пациент решается на стационарную психотерапию, которая, как правило, продолжается восемь недель, то это является благоприятным прогностическим при­знаком и предполагает готовность к относительному изменению жизненного уклада, к пониманию новых людей. Пациенты, желающие подвергнуться стационарному пси­хотерапевтическому лечению, как правило, подготовлены к нему, пройдя курс под­держивающей психотерапии (первая и вторая ступени лечения). K сожалению, препятствием для стационарного лечения часто являются реальные семейные или рабочие проблемы (связанные с взаимоотношениями на работе), осо­бенно для тех пациентов, y которых собственно терапевтические проблемы не акту­альны и чье окружение настроено на гарантированный успех лечения и не осмысли­вает всей проблематики психотерапевтического вмешательства. Показания для стацио­нарной психотерапии связаны не только со значительной нагрузкой на пациента и определенным соматическим состоянием (отсутствие острых терапевтических заболе­ваний), но также и с окружением. Все эти факторы должны обсуждаться во время предварительного собеседования. Стационарная психотерапия проводится в соответствии c правилами глубии­попсихологически обоснованной групповой психотерапии. B группе анализируется и актуализируется проблематика типов взаимоотношений пациентов, и таким образом достигается соответствующий терапевтический эффект. Кроме того, группа дает го­раздо более широкую, чем при двусторонних контактах, тренировку взаимоотно­шений. При стационарной групповой психотерапии в настоящее время преобладают психо­аналитические методы; единичные клиники придерживаются других глубиннопсихологических методов (психодрама, гештальт-терапия) или методов поведенческой терапии. Классические психоаналитические групповые методы не рекомендуются при лечении психосоматических пациентов из-за высоких требований к силе «Я» и фрустрационной толерантности в неструктурированной аналитической ситуации. Стационарные группо­вые психотерапевтические методы, в первую очередь, ориентированы на более или менее узкие методы взаимодействия, осмысление эффективности у других членов груп­пы, исходя из представления  собственном состоянии, поведении и дефиците пережи­ваний, а также из соображений защиты и приспособительной стратегии. Вместе с тем, такая терапия имеет целью процесс осознании текущей ситуации.
B качестве подкрепления психотерапевтического процесса, мобилизующего ре­сурсы пациента и его продвижение в установлении межперсональных связей, применяются и другие, не связанные с воздействием речи, методы. Это двигательные и укрепляющие соматическое здоровье упражнения (тренировка мышечного тонуса, ритмическая терапия, концентрированная двигательная терапия), а также так называе­мые творческие методы (рисование, создание образов, игра в широком понимании этого слова). Эти дополнительные методы лечения требуют сотрудников, специаль­но обученных глубинной психологии и групповой терапии, которые вместе с груп­повыми психотерапевтами создают команду для лечения семи-восьми пациентов. Пациент получает новый импульс для «пробы своих сил» в реальной действительнос­ти, так как испытывает облегчение и чувство свободы. Как правило, рекомендуется долгосрочная амбулаторная терапия, ориентированная на занятия в группе и при­званная углублять процесс лечения и стабилизировать состояние пациента.

 

 

Психоаналитическая психотерапия. – предыдущая | следующая – Методы лечения, не ориентированные на психоанализ Начало.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.