Важным аспектом проблемы САР, представляющих собой клинически и нозологически гетерогенную группу, является выбор адекватной терапевтической тактики применительно к различным вариантам сезонных депрессий. К настоящему времени не существует четко разработанных дифференцированных подходов к их лечению.

Судя по данным ряда публикаций, относительно более благоприятны в терапевтическом отношении те случаи, когда депрессивный синдром приближается по структуре к описаниям  N. Rosenthal (САР с гиперстезическим соматовегетативным комплексом). Традиционно в этих случаях применяют методы светотерапии [Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Котровский А.В., 2002; Wehr T.A. et al., 1986; Czeisler C.A. et al., 1987; Oren D.A. et al., 1991; Thompson C., 1997; Eastman C.L. et al., 1998; Terman J.S. et al., 1998; Kendrick T., 2002; Brinkhuijsen M. et al., 2003; Parry B.L. et al., 2003; Lam R.W., 2005].

В настоящее время существуют различные объяснения лечебного действия света. Согласно мелатониновой гипотезе повышенная секреция мелатонина в зимние месяцы может быть блокирована ярким светом [Lewy A.L. et al., 1998]. Согласно же гипотезе амплитуды циркадного ритма эффект дневной светотерапии связан с увеличением (восстановлением нормальной) амплитуды суточного ритма [Czeisler C.A. et al., 1987].

При этом следует заметить, что светотерапия успешно применяется для лечения лишь узкого круга субсиндромальных сезонных депрессий у амбулаторных больных. Эффективность данного метода в сравнении с плацебо [Ross R.D., 1998; Praschak-Rieder N., Willeit M., 2003; Lam R.W., 2005], а также при терапии более тяжелых депрессивных состояний [Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Корнетов Н.А. с соавт., 2001; Hagfors C. et al., 1995] не доказана.

В последние годы активно разрабатывается новый метод лечения САР – аэроионотерапия с помощью насыщения воздуха отрицательными ионами высокой плотности. По утверждению ряда авторов [Корнетов Н.А. с соавт., 2001; Terman M.et al., 1998], эффективность этого метода сравнима с эффективностью светотерапии.

В качестве  альтернативы светолечению при САР предлагается также полная депривация сна [Левин Я.И., 2000; Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., 2001; Pflug R., Tolle R., 1971; Graw P. et al., 1999], а также “сдвиг фаз сна”, когда время сна переносится с обычных 23.00 – 07.00 на 17.00 – 01.00 часов ночи [Wehr T.A. et al., 1979, 1986].

В лечение зимних депрессий все большую роль играет психофармакотерапия. Тем более, что в последние годы появляются психотропные средства, механизм действия которых связан с коррекцией нарушений биологических ритмов (агомелатин^[1]) [Корнетов Н.А., 2001; Lewy A.J. et al., 1998, 2003; Boutin J.A. ret al., 2000; Pevet P., 2003; Andruskevicius S., 2005; Wirz-Justice A., 2005].

В ряде исследований доказывается высокая эффективность антидепрессантов последних поколений – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, циталопрам, сертралин, флувоксамин, флуоксетин), селективных стимуляторов обратного захвата серотонина (тианептин), обратимых ингибиторов МАО-А (пиразидол),  норадренергических селективных серотонинергических антидепрессантов (миртазапин), а также селективных блокаторов обратного захвата норадреналина (мапролитин, миансерин) [Корнетов Н.А. с соавт., 2001; Wurtman R.J. et al., 1989; Lam R.W. et al., 1995; Ruhrmann S., Kasper S. et al., 1998; Partonen T., 2000; Hilger E. et al., 2001 Docherty J. P., Finch M., et al., 2004].

В малочисленных исследованиях с использованием нормотимиков для терапии сезонных депрессий указывается на эффективность препаратов лития в дозе около 900 мг/день или карбамазепина в дозе 400-600 мг/день  [Faedda G.L. et al., 1993]. Кроме того, некоторые авторы рекомендуют прием нормотимиков в сочетание как со светотерапией [Корнетов Н.А. с соавт., 2001], так и при лечении антидепрессантами – с целью предотвращения инверсии аффекта [Docherty J. P., Finch M., et al., 2004].

Обобщая имеющиеся данные об эффективности психофармакотерапии осенне-зимних сезонных депрессий, можно предположить, что существенный разброс результатов исследований во многом обусловлен отсутствием дифференцированного подхода к терапии типологически различных САР.

Учитывая, что материал настоящей работы включает широкий круг САР (а не только субсиндромальные формы), в качестве основного метода лечения избрана психофармакотерапия. Светотерапия, аэроионотерапия и депривация сна  больным не проводились.

Полученные в настоящем исследовании данные позволяют  утверждать, что набор эффективных психофармакотерапевтических воздействий определяется как структурой сезонных депрессий, так и их нозологической принадлежностью. Указанные факторы в совокупности определяют выбор наиболее адекватного антидепрессанта, аргументируют введение в схему лечения анксиолитиков и антипсихотиков, а также обосновывают особенности поддерживающей и противорецидивной терапии.

С целью разработки оптимальных лечебных стратегий у пациентов с выделенными типами САР проведено психофармакологическое исследование, тестирующее эффективность различных терапевтических курсов. Данное исследование включало две фазы: 1. купирование текущей сезонной депрессии; 2. противорецидивную терапию (см. рис 3).

В фазе купирования текущей депрессивной симптоматики критериями положительного ответа являлись: показатели “существенное улучшение” или “выраженное улучшение” по шкале Общего клинического впечатления (CGI), а также снижение на 50% и более от исходных значений среднего бала по шкале Гамильтона для оценки депрессий (HDRS) [Hamilton M.J., 1960, 1967]. Учитывая особенности динамики САР (завершение депрессивной фазы в один и тот же 90-дневный период года), положительный ответ на терапию фиксировался лишь в случаях, когда становление ремиссии отмечалось в более ранние сроки (не менее, чем за месяца).

В фазе противорецидивной терапии критерием эффективности являлось стойкое сохранение эутимического фона настроения на протяжении года, включая следующий осенне-зимний сезон.

В исследование были включены 89 пациентов: 50 с САР первого типа,  39 с САР  второго типа.

Все препараты назначались в гибких дозировках с учетом индивидуальной чувствительности пациентов. По завершению исследования был проведен анализ эффективных средних суточных доз.

Купирующая терапия проводилась в 2 этапа: монотерапия  СИОЗС (с учетом общепризнанной и доказанной эффективности лечения сезонных депрессий препаратами данной группы [Корнетов Н.А. с соавт., 2001; Томпсон К. с соавт., 1990; Wirz-Justice A. C. et al., 1986; Moscovitch A., et al., 1995; Blashko C., 1997; Rodin I. & Thompson C., 1997; Partonen T., 2000; Pennell J.K., 2005]) и комбинированная терапия с подбором как антидепрессанта, так и препаратов других фармакологических рядов (антипсихотики, анксиолитики). По завершению каждого из этапов оценивалась эффективность курса с последующим назначением пациентам с положительным ответом на лечение противорецидивной терапии.

При отсутствии положительного эффекта пациенты, давшие добровольное информированное согласие, проходили курс электросудорожной терапии (3-10 сеансов), направленной на преодоление толерантности к психофармакологическим препаратам.

Противорецидивное лечение проводилось с использованием низких доз психотропных препаратов, обеспечивших ранее положительный ответ, а также нормотимиков.

___________________________________________________________________________________________

[1] Агомелатин (производство компании Servier) – N[2-(7-метокси-1-нафтил)этил]ацетамид – агонист мелатонэргических MT₁ и MT₂ и, в отличие от собственно мелатонина, антагонист 5-HT_2C рецепторов в ряде двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях показал высокую эффективность при лечение большого депрессивного эпизода [Loo H. et al., 2002; Fuchs E., 2005; Boyer P., 2005; Guilleminault, 2005; Montgomery S.A., 2005]. Агомелатин проходил апробацию в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, в рамках двойного слепого плацебо контролируемого мультицентрового исследования.

 

невропатический диатез – предыдущая | следующая  – антидепрессанты

Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом. Содержание.