Вторичные психические изменения.

Феноменология и психодинамика.

Выше  при описании психопатологии психосоматическиx пациентов мы говорили о ее сходстве со вторичными психическими изменениями. Восприятие пациентом своего соматического заболевания в равной степени свя­зано как с объективным поражением, так и с соответствующим потрясением от того, что нарушенная соматическая функция вызывает изменения самоощущения (вторичная нарциссическая обида), что в совокупности co склонностью пациента к возрастанию медицински ориентированной самодеятельности может достичь масштаба ипо­хондрического переживания. Вследствие этого может возникнуть реактивная эмоциональная сдержанность, которая сочетается c ограничением интроспекции и само-рефлексии. Затем больной проходит через стадию утраты объекта, так же, как и психосоматические пациенты. Мобилизуя свои силы против вторжения болезни в порядке защиты от фрустрационно-агрессивных намерений, пациент становится злоб­ным, раздражительным, враждебно настроенным; у него постоянно возникает мысль: «Почему это я, а не кто-нибудь другой, так тяжело болен?» Пациент склонен подавлять эти фрустрационно-агрессивные стремления и распределять их: с одной стороны, эта раздражительность связана с изнеможением от болезни, а с  другой стороны, такие проявления могут изменить отношение к нему медицинского окружения и членов семьи, от которых он зависим. Для хронически больных в рамках их вторичных психических изменений наступаю­щие на отдаленных этапах страх и депрессия являются не только следствием подав­ления фрустрационной агрессии, но и выражением общей эмоциональной шоковой реакции на восприятие болезни. Одновременно наблюдаются желания зависимости (желание зависеть от кого- то), проявления которых не столько сигнализируют о вторичной инфантильной рег­рессии, сколько являются формой адаптивкного поведения как предпосылки для при­знания терапевтических рекомендаций врача и обслуживающего персонала. Вторичные психические изменения включают в себя также и поведение в форме «отрицания» как механизм самосохранения y хронически больных. Под «отрицанием» мы подразумеваем подсознательно мотивированное ослабление или даже отказ от осознания своего состояния и склонность воспринимать внутренние мучения как след­ствие внешней травматизации. Эту «работу отрицания» хронически больных в смысле связанного c реальными закономерностями механизма самозащиты следует отграничи­вать от склонности к отрицанию y невротических пациентов. Следует учитывать, что существование конфликтов, доходящих до степени невротического проявления, даже в случае первоначальной психической самостоятель­ности у хронических больных соматическими заболеваниями встречается часто и в повседневной практике требует надлежащей оценки. Описанные выше вторичные психические изменения и соответствующие им пси­хотерапевтические рекомендации имеют место при определенных медицинских экст­ремальных ситуациях: стадия интенсивной терапии, длительная диализная программа, трансплантационная медицина и, в широком смысле, терапевтический режим y онкологических пациентов.

Клинико-психосоматические примеры.

Стадия интенсивной терапии.

B связи со стационированием по витальным показаниям (например, при инфаркте миокарда) у пациентов доминирует эмоциональная шоковая реакция, которая феноме­нологически знакома нам как ступорозное состояние при страхе или как манифест­ный архаический страх. Интенсивность этой шоковой реакции требует настоятельно­го повторения медицинских требований до тех пор, пока терапевтическая активность действующего врача и обслуживающего персонала не будет воспринята. На протяже­нии стадии интенсивной терапии возникают вторично-нарциссические обиды и ре­активная депрессия. Тесно связано c этим и чувство внутренней угрозы, которое охва­тывает больного и формирует его мыслительные и эмоциональные процессы. Позднее мы наблюдаем сильно выраженную «работу отрицания».

Длительная диализная программа.

Для пациентов, испытывающих стресс вследствие диализа, характерны следующие ключевые расстройства: зависимость от навязанных им длительных терапевтических программ; длительное состояние неопределенности относительно жизненного прогноза; ограничение внешней активности в семейном, профессиональном и обще­ственном плане. Эти три стрессовых фактора обусловливают отчетливую умственную и эмоциональ­ную озабоченность ситуацией, связанной с диализом, которую мы наблюдаем при первой же встрече с пациентом.
Эмоциональное преодоление стресса требует учета двух факторов: с одной сторо­ны, необходимости переживания длительной альтернативы между дальнейшей жиз­нью и смертью, а с другой стороны — надеждой на трансплантацию почки. Благодаря этим эмоциональным факторам путем двух альтернатив используются возможности для активации пациента. Если пациент может справиться с диализной программой и найти в ней выход для себя, наступает не только приспособление к аппарату, но и возможность психосоциальной реабилитации. Позже проявляются латентные вто­ричнопсихические изменения: неопределенность прогноза, вторичнонарциссицеские обиды и реактивная депрессия, a также незначительные зависимые желания.

Трансплантационная медицина.

B рамках впечатляющих достижений современной медицины трансплантационная ме­дицина обеспечила себе прочное место в повседневной практике. B клинико-психосоматическом аспекте трансплантация почек ставит нас перед фактом полной зависимости пациента от диализной программы. Расширение контак­тов пациента с внешним миром способствует повышению психической гибкости па­циента по отношению к новым требованиям окружающей среды. При этом стабили­зируется самооценка пациента, что, кроме того, сопровождается уменьшением стра­ха и неуверенности по отношению к возможному прогнозу. Соответственно, остается обеспокоенность относительно возможности отторжения трансплантата и потенци­ального возобновления процедуры диализного лечения. Преобладающий вопрос «приживется ли трансплактат или произойдет окончательное отторжение?», особенно в случае манифестной угрожающей опасности для трансплантационной функции, при­водит к ситуации, напоминающей «сидение на пороховой бочке», т. e. к лабильности самооценки, а следовательно, к депрессии и страху. Однако, когда становится очевидным отторжение трансплантата и повторная про­цедура диализа, у большинства пациентов быстро появляется желание повторной трансплантации. При удачной трансплантации печени y пациентов наступает психически стаби­лизирующий эффект, подобный таковому при почечной трасплантации, но с двумя различиями. Первое заключается в том, что у пациентов с терминальной печеночной недостаточностью перед пересадкой органа период между тяжелейшим токсикозом и объявлением а необходимости трансплантации так короток, что адаптация к болезни не может быть устойчивой. Второе различие при успешной печеночной транспланта­ции состоит в том, что, хотя наступает психически стабилизирующий эффект, как и при почечной трансплантации, однако для пациентов с печеночной транспланта­цией вопрос «приживление или отторжение» несет потенциальную абсолютную угрозу, так как для этих пациентов нет открытого выхода из положения в форме так называемой «искусственной печени». При такой степени субъективной и объективной тяжести печеночных больных c терминальной недостаточностью или после печеночной трансплантации мы наблю­даем, что клиническое окружение способствует преодолению вторичных психичес­ких изменений. Клиническое окружение передает пациенту отчетливо воспринимае­мое чувство того, что вокруг господствует ярко выраженная врачебная компетент­ность. Клиническое окружение, прежде всего, своим порядком и укладом оказывает непрямое психотерапевтическое влияние, которое в равной степени распространя­ется и наа последующее амбулаторное лечение.
При пересадке сердца, так же как и при трансплантации почек и печени, вопрос, связанный с непосредственным оперативным вмешательством, отодвигает другие ас­пекты жизни после трансплантации. Почтовое анкетирование дает те же психосоматические заключения, что и при прямых клинико-психосоматических исследованиях, проведенных при почечной или печеночной трансплантации. Тематическим центром ответов пациентов с пересажен­ным сердцем при анкетировании является не только интеллектуальное и эмоциональное противостояние с трансплантируемым органом, особенно в плане ситуации «пороховой бочки», но и обеспокоекность в отношении возможных побочных эф­фектов от приема медикаментов. Другим переживанием является охватывающее па­циента чувство вины, связанное с тем, что «для того, чтобы я жил, человек должен был умереть». Несмотря на эти обычные ограничения, преобладающим чувством большинства пациентов являются вера и ожидание того, что первоначальная пере­садка сердца будет удачной.

Психологически обоснованный терапевтический режим для онкологических пациентов.

У онкопациентов, выполняющих психологически обоснованную терапевтическую программу, нередко наблюдается заострение вторичных психических изменений. Спе­циальную проблематику для онкопациентов представляет так называемое «разъясне­ние». B связи с этим избегают вопросов, из содержания которых онкопациенты могут сделать вывод о наличии у них фактического диагноза. Каждая форма реального диаг­ностического сообщения должна вытекать из узкой коммуникативной связи между терапевтом и пациентом, которая шаг за шагом дает пациенту возможность оценить и пережить ситуацию, что приспосабливает его к диагностической информации. B некоторых случаях эти оценки определяют актуальную клиническую ситуацию для пациента, особенно при шансах на улучшение или даже выздоровление, а также при неблагоприятном прогнозе. Далее, масштаб реальной диагностической информации зависит от преморбидной личностной структуры пациента, прежде всего, его первич­ной толерантности к фрустрации, а также от стабильности его семейных объект- отношений. B конце концов, важное значение для способности пациента переносить информацию о болезни имеет степень его «работы по отрицанию». Это вытекает из потребности облегчить состояние безнадежности, возникающее в рамках информи­рования больного. Иначе говоря, для некурабельных пациентов мы предлагаем прин­цип «ложь как лекарство», поскольку соскользнувшее с языка реальное сообщение о болезни представляет опасность возникновения у пациента выраженного состояния безнадежности.

 

 

 

Системная психотерапия. – предыдущая | следующая – Клинико-психосоматическое консультирование.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.