Вместо психодинамики.

Алкогольная зависимость в восприятии окружающих выступает либо как преступле­ние (он пьет, потому что не приспособлен, не владеет собой, ему ни до чего нет дела, так как он «злой человек»), либо как жертва (он пьет, потому что не имеет никаких шансов, его годы проходят напрасно, так как у него жена-тиран, а на самом деле он «хороший человек»). Восприятие зависимого как преступника возникает чаще, чем противоположное (жертва), так как у зависимого часто неосознанно возникает более или менее выра­женный агрессивный аффект, приводящий, как правило, к разрыву связей и про­должению злоупотребления алкоголем согласно поговорке «я никому не нужен». Пред­ставление об алкоголике как о жертве вызывает желание защитить его. B большин­стве случаев это не вызывает благодарности, a, напротив, стимулирует агрессивные побуждения по отношению к сверхзаботливому помощнику: помощник заботится обо всем, назначает срок занятий c группами самопомощи, «проталкивает тера­пию». Такая «опека» (этот термин употребляют зависимые в отношении групп самопомощи) является другим разрушительным пунктом проблематики дальнейшего. Lurssen (1983) исходит из психоаналитических взглядов, охватывающих современные теоретические представления об алкоголизме. E. Herdieckerhoff (1987) формулирует очень практичную и удобную концепцию понимания нарушений влечений и зависимостей, развития зависимости. Ограничение свободы, которое связывается со сверхзаботли­востью, приводит к нерегулируемому рецидиву. Если соображения о том, являются ли зависимые преступниками или жертвами, носят проблематичный характер, то пациенты однозначно переносят на врача свои упования на роль «избавителя». К нему обращаются со своими нуждами и желаниями, при контакте с ним «бедные больные» становятся симпатичными и привлекательными. B общепринятой системе взаимоотношений врач—пациент врач оказывает содействие «соблазненным и об­манутым». Вообще, специалист по проблематике зависимости является не только врачом, но и человеком, который знает все о жизни, привязанностях, формах про­явления болезни и взаимных конфликтах алкогольно зависимых. Незнание этих ти­пичных образцов взаимоотношений приводит к крушению возлагаемых на врача надежд и фантазий и может явиться причиной брутальных рецидивов, что делает невозможной дальнейшую работу врача c данной группой. Быстрый разрыв устано­вившихся с врачом взаимоотношений является причиной различных аффективных реакций от гнева до разочарования (теперь пациент снова оказывается «преступни­ком») или повторного рецидива привычной формы зависимости, согласно пого­ворке «попробуем в последний раз». При этом трезвый алкоголик утверждает, что такой помощник ему «в первые пятьдесят раз» не нужен, он «в эту ловушку больше не попадет». Он объясняет свой протест просто и убедительно; такое «ловкачество» алкоголиков является основой повторного пьянства. (Это «ловкачество» исходит не от свободной воли и даже не от озлобленности пациента, оно есть последствие едва различимого страха перед психическим ущербом от самокоррекции.)
Целью общения с алкогольно зависимыми может быть только заключение «согла­шения о безразличии». Соглашение это, в противоположность назойливой угодли­вости, панибратской и лишенной дистанции, должно состоять в кропотливой совместной работе при соблюдении определенной дистанции и оборонительной пози­ции. Под «безразличием» подразумевается представление любых решений, касающихся пациента, как мыслей и решений самого пациента.
Есть обоснованное мнение o том, что не следует включать эмоциональные про­блемы во взаимоотношения c пациентами, и специалист должен относиться к алко­гольно зависимым так же, как к больным при других медицинских дисциплинах
Путем участия в балинт-группе обсуждаются сложные переплетающиеся между собой проблемы системы взаимоотношений между алкогольно зависимыми и вра­чами.

Психиатрические последствия алкогольной зависимости.

Классификация ВОЗ объединяет алкогольную и барбитуровую зависимости, включая сюда и барбитуроподобные вещества (например, Clomethiazol, Distraneurin) и бензодиазепины. Предделирий, делирий (Delirium tremens) и генерализованные судороги могут быть следствием прекращения или уменьшения приема психоактив­ной субстанции.
Предделирий (МКБ-9: 291.8; DSM III-R: 291.80) характеризуется квартетом симп­томов: тремор, потливость, учащение пульcа и повышение кровяного давления.
Пациенты жалуются на исполненное страха беспокойство и алчное желание при­нимать спиртные напитки. Симптоматика может (но не обязательно) переходить в делирий. Пациента c симптоматикой предделирия, связанной co снижением содержания алкоголя в крови по утрам, многие называют «порхающим человеком».
Белая горячка (Delirium tremens — МКБ-9: 291.0; DSM III-R: 291.00) предпола­гает, наряду c симптомами предделирия, нарушение ориентировки (пациент, на­зывая место и время, недооценивает характер обследования и общую ситуацию). Часто встречаются галлюцинации (преимущественно зрительные, а также слуховые и тактильные). Речь дрожащая и спотыкающаяся, движения беспокойные и стреми­тельные, пациенты своим внешним видом и поведением обращают на себя внима­ние окружающих. Они жалуются на внутреннее беспокойство, глобальные наруше­ния сна и дисфорическое настроение. Больные очень внушаемы: они могут читать c пустого листа, завязывать несуществующие веревки. Делирий не имеет патогномонических симтомов. Особую трудность для диагностики представляет атипичный де­лирий. Около 15 % больных алкоголизмом страдают белой горячкой. Неизвестно, почему делирий пощадил остальных. Делирий не является исключительно патогномоничным спутником алкогольной зависимости. При органических заболеваниях (например, склероз сосудов головного мозга, энцефалит₎ возможны делириозные картины, так же как и при применении ряда медикаментов (антихолинэргетиков, например атропина; антидепрессантов, например имипрамика; туберкулезстатиков, например INH)
Генерализованные судорожные припадки в рамках алкогольного синдрома отмены встречаются примерно в 20 % всех случаев; чаще всего они пред­шествуют белой горячке.
Энцефалопатия Вернике (Wernicke МКБ-9: 291.1; DSM III-R: 291.10) — требую­щее лечения заболевание, которому предшествует делирий. Пациенты обнаружива­ют тяжелую степень неуверенности при ходьбе (неустойчивость походки), жалуются ка двоение в глазах; клинически обнарyживаемые полиневропатия, иногда атаксия, нистагм и паралич глазных мышц также являются признаками этого заболевания. Нейропатологические исследования показывают пролиферацию и дилатацию капилляров, а также петехиальные кровоизлияния в области маммилярных тел (Corpora mammilaria).
Корсаковский синдром (МКБ-9: 291.1; DSM III-R: 291.10) может развиться ис­подволь, а также быть последствием белой горячки или энцефалопатии Вернике. Для него характерны нарушение способности к запоминанию, поражение памяти на новые (текущие) события, дезориентировка во времени, часто сопровождающа­яся и нарушением ориентации в пространстве. Могут встречаться конфабуляции, однако они не являются обязательными. Психопатологические обследования при корсаковском синдроме выявляют длительный алкогольный анамнез.
Диагноз алкогольной деменции (МКБ-9: 291.2; DSM III-R: 291.20) не может быть выставлен раньше чем через три недели после купирования алкогольной абстинен­ции. Деменция распознается как поражение абстрактного мышления (например, труд­ность при подыскивании необходимых слов и выражений), умственных возможнос­тей, а также кортикальных функций в форме афазии, апраксии, агнозии. Сознание больных c алкогольной деменцией не затемнено; этот диагноз следует отграничи­вать от делирия.
Компьютерная томография подтверждает возможность выраженной корковой ат­рофии при длительной алкогольной интоксикации, напоминающей таковую при инволюционных атрофиях. Это еще одно из многих оснований для помещения боль­ных алкоголизмом c тяжелыми органическими и психическими расстройствами в социально-терапевтические интернаты, что способствует их активизации и увели­чению продолжительности жизни, свободной от алкоголя.
Алкогольный галлюциноз (МКБ-9: 291.3; DSM III-R: 291.30). При этом заболева­нии обнаруживается преобладание слуховых галлюцинаций с оскорбительным, на­носящим ущерб или преследующим содержанием. B противоположность делирию при этом отсутствует дезориентировка, пациенты не являются внушаемыми и y них нет предделириозной симптоматики. Картина хронического галлюциноза может расши­ряться (выходить за пределы галлюцинаций), что делает ее неотличимой от шизофре­нических состояний.
Алкогольный бред ревности (МКБ-9: 291.5; DSM III-R: 297.30, 303, 90) встреча­ется только у мужчин. Он характеризуется гротескными идеями ревности: партнеры подозреваются в измене, все объяснения расцениваются только как доказательство неверности. Исследования происхождения бреда ревности свидетельствуют о веду­щей роли психодинамического аспекта: связанные с отвращением отказы партнера в близости, уменьшающаяся потенция, при независимом от обстоятельств увеличе­ния либидо ,в сочетании с вызванным алкоголизмом снижением критики , дают объяснение этой клинической картины. Прогноз при отказе от алкоголя и соответствую­щем попечении вполне благоприятен.
Особое место занимает патологическое опьянение (МКБ-9: 291.4; DSM III-R: 291.40, называемое в этой классификации идиосинкразической алкогольной интоксикацией). Патологическое опьянение нельзя назвать следствием алкогольной зависимос­ти, скорее это состояние следует расценивать как реакцию, возникающую, как пра­вило, после приема малых доз алкоголя, когда поведение пациента приобретает черты, чуждые его личности. Для этого состояния характерна амнезия случившегося во время опьянения, заканчивающегося сном. Этот диагноз устанавливается исключительно редко и должен быть тщательно отграничен от диссимуляции (связанной с ответственностью за агрессивное поведение).
Тяжелым последствием массивного потребления алкоголя во время беременности может быть высокая вероятность возникновения алкогольной эмбриопатии. Она встре­чается у 30-40 % женщин, страдающих алкогольной зависимостью в репродуктив­ном возрасте. Алкоголь проникает через плацентарный барьер, вследствие чего про­дукт его деградации ацетальдегид вызывает нарушение синтеза протеинов и нуклеи­новых кислот. Это является причиной патогенеза внутриматочных и постнаталькых недостатков развития, задержки психического развития, микроцефалии, расторможенности (гиперактивности), мышечной гипотонии, так же как и болезненных уродств сердца, головы и гениталий. Врач в рамках дородового консультирования должен принимать во внимание, что наличие этих факторов является показанием для пре­рывания беременности. B связи с нарастающей опасностью для жизни, а также принимая во внимание возможные юридические последствия, следующие клинические состояния являются показанием для госпитализации: сопор или кома, патологическое опьянение, гене­рализованные судороги в рамках начинающегося синдрома отмены, белая горячка и энцефалопатия Вернике. Терапевтические и неврологические последствия алкоголизма (гастрит, панкреа­тит, полиневропатия, гепатопатия) должны лечиться соответствующими специа­листами. Важной является необходимость совместного лечения основного заболева­ния (алкогольная зависимость) и его последствий. Все эти соображения являются предпосылками для принятия терапевтических решений.

 

 

 

Алкогольная зависимость. – предыдущая | следующая –  Лечение алкоголизма.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.