Глава 7. Характеристика органических поражений мозга

7.2. Характеристика органических поражений мозга^{[1] [1]} Раздел 7.2 подготовлен с использованием диссертационных материалов М. В. Челышевой «Особенности нейропсихологических синдромов у детей с локальными поражениями мозга в разные возрастные периоды». Дис. канд. псих, н., 2005. 7.2.1. Опухоли головного мозга Опухоли головного мозга у детей составляют 4,5-5 % всех случаев органических поражений ЦНС. У детей они встречаются несколько реже, чем у взрослых. Среди взрослых опухолью мозга заболевает 1 человек из 18 000-20 000 на­селения, из детей до 15 лет — 1 на 25 000-30 000. В то же время опухо­ли мозга у детей составляют 15-16 % случаев всех новообразований, а у взрослых — 8-10 %. У мальчиков заболевание встречается несколь­ко чаще, чем у девочек. В 10 % случаев опухоли головного мозга обна­руживаются у детей раннего возраста, в 20 % — у детей дошкольного возраста, в 70 % — у детей школьного возраста. Единой теории возникновения опухолей, которая разделялась бы всеми исследователями, в настоящее время не существует. Большин­ство авторов считают, что, вероятнее всего, природа этого явления полиэтиологична. Опухоли мозга разделяют также на внутри- и внемозговые. К внутримозговым относятся опухоли, развивающиеся из клеточ­ных элементов. Основная особенность этих опухолей в том, что они возникают в самой ткани мозга, и между клетками опухоли и клетка­ми мозга нет реальной границы. Эти опухоли по мере роста замещают и разрушают различные структуры мозга. (Поэтому после операции неврологические нарушения часто углубляются.) Внемозговые опухоли развиваются вне мозга из его оболочек, че­репных нервов, из придатка мозга — гипофиза. Они в основном сдав­ливают мозг, между опухолью и мозгом обычно имеется достаточно четкая граница. По локализации опухоли мозга разделяются на субтенториалъные (опухоли мозжечка, ствола, мостомозжечкового угла, IV желудочка), супратенториалъные (опухоли разных отделов полушарий большого мозга, боковых желудочков), гипофизарной области (краниофарин- гиомы, аденомы гипофиза, опухоли III желудочка). Опухоли мозга могут носить доброкачественный и злокачествен­ный характер. При злокачественных опухолях наблюдаются инфиль- тративный рост и быстрое прогрессирование заболевания. Одной из главных особенностей клинической картины опухолей го­ловного мозга у детей является то, что они располагаются в замкнутом пространстве, вследствие чего их рост приводит к изменению объемов и положения внутричерепных структур, что выражается, прежде все­го, в повышении внутричерепного давления и развитии дислокацион­ных (связанных со смещением мозговых структур) синдромов. Кроме того, опухоль оказывает непосредственное воздействие на те области мозга, где она располагается. В соответствии с этим выделяют три основные группы симптомов опухолей мозга: 1)  общемозговые, вызванные повышением внутричерепного дав­ления; 2)  локальные (очаговые); 3)  дислокационные, или симптомы «на отдалении», возникающие в результате смещения мозга, сдавливания его стволовых отде­лов в тенториальном (область мозжечка) и большом затылочном отверстиях. Начальный этап развития опухолей протекает бессимптомно, и у де­тей этот бессимптомный период значительно более продолжителен, чем у взрослых. Это связано с рядом факторов, в частности таких, как эла­стичность костей черепа, пластичность мозга, которые уменьшают ме­ханическое воздействие опухоли на мозг. Бессимптомный период мо­жет продолжаться от нескольких недель до 1 года и более. Общемозговые симптомы у детей с опухолями головного мозга связа­ны с повышенным внутричерепным давлением, что вызывает классичес­кую триаду симптомов — утренняя головная боль, рвота и сонливость. Изменения психики тоже характерны для опухолей головного мозга. Они могут выражаться в том, что дети младшего возраста перестают интере­соваться игрушками, становятся вялыми, капризными и плаксивыми. У детей школьного возраста могут возникать нарушения памяти, внима­ния, и в связи с этим снижается их школьная успеваемость. Очаговые симптомы поражения мозга могут развиться позже обще­мозговых и зависят от локализации опухоли. При этом необходимо учи­тывать, что благодаря высокой пластичности мозга у детей и его ком­пенсаторной способности опухоли головного мозга могут достигать больших размеров почти без клинических признаков заболевания. Дислокационные симптомы появляются в конце заболевания, ког­да предельно увеличенный в объеме мозг (вследствие роста опухоли и отека) смещается в черепе и сдавливает ствол мозга, в результате чего наступает смерть ребенка. У детей в половине случаев супратенториалъных опухолей составля­ют опухоли мозговых полушарий. Клинические симптомы могут по­являться через довольно длительный период от начала развития опу­холи, особенно при локализации в лобных и височных областях. Наиболее ранними клиническими признаками могут быть рас­стройства поведения ребенка, которые проявляются в виде вялости или сверхвозбуждения, плаксивости, вспыльчивости. Также ранним симптомом полушарных опухолей могут быть судорожные припадки, в 25-30 % случаев они выступают как единственный симптом в тече­ние длительного времени. Изменение поведения детей при поражении лобной области про­является в виде эйфоричности, дурашливости, отсутствии инициати­вы, неопрятности, также возможно снижение внимания и памяти, по­явление эпилептических приступов. Для поражения височной области наиболее типичны эпилепто- формные припадки, которые могут носить развернутый, малый харак­тер, нередко проявляться в виде абсансов. Часто припадки сопровож­даются вкусовой или обонятельной аурой, могут возникать слуховые или зрительные галлюцинации. Аура также проявляется в виде чув­ства страха, головокружения, боли в животе, шума, свиста и др. Поражения теменной области в раннем возрасте часто бессимптом­ны, в более старшем возрасте наблюдаются расстройства чувствитель­ности, астереогноз, а при повреждениях правого полушария — анозо- гнозия, аутотопагнозия. Поражения затылочной области, которые у детей встречаются ред­ко, сопровождаются сенсорными нарушениями зрения в виде гемиа- нопсий и гностическими нарушениями в виде агнозий на лица, пред­метной, пространственной и др. Таким образом, клиническая картина опухолей головного мозга в дет­ском возрасте имеет следующие особенности.

1. В детском возрасте опухоли располагаются преимущественно по средней линии. Это опухоли III и IV желудочков, ствола мозга, червя мозжечка.
2. Скрытое течение опухоли у детей длится дольше, чем у взрослых (особенно если опухоль доброкачественная и при супратентори- альной локализации).
3. Опухоли мозга у детей, в сравнении со взрослыми, имеют отно­сительно большие размеры. Это объясняется эластичностью кос­тей и швов черепа ребенка и другими особенностями. Конф­ликт между вместимостью черепа и объемом пораженного мозга,

а следовательно, и общемозговые симптомы у детей выявляются позже, чем у взрослых, и могут быть менее выражены.

1. У детей значительно быстрее, чем у взрослых, состояние компен­сации может смениться декомпенсацией (и наоборот, декомпен­сация субкомпенсацией и даже компенсацией).
2. Спецификой проявления опухолей мозга в детском возрасте яв­ляется то, что опухоли у детей характеризуются непропорцио­нально большим размером по отношению к объему и весу мозга ребенка по сравнению с размерами таких же опухолей у взросло­го. Опухоль может занимать большую территорию, охватывать смежные доли. В связи с этим, при проведении нейропсихологи- ческого обследования, оценку локализации следует соотносить либо с исходным местом роста опухоли, либо с зоной ее преиму­щественной локализации.

7.2.2. Черепно-мозговые травмы Выделяют три основные клинические формы черепно-мозговых травм. Первая, сотрясение головного мозга, представляет диффузное по­ражение мозга, при котором отсутствуют макроструктурные изменения. Вторая, ушиб мозга трех степеней тяжести (легкая, средняя, тя­желая), сопровождающийся макроструктурными повреждениями, су- барахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода, ос­нования черепа. Третья, сдавливание мозга, сопровождаемое ушибом или без него и приводящее к повышению внутричерепного давления, а также к на­личию очаговых симптомов, обусловленных гематомами.       _t Дети разных возрастных групп по-разному реагируют на черепно- мозговую травму, и различия между ними и взрослыми тем более вы­ражены, чем меньше возраст ребенка. Один из главных критериев степени тяжести повреждения голов­ного мозга у взрослых — глубина и длительность нарушения сознания. В то же время у детей при легкой, но даже и среднетяжелой черепно- мозговой травме потеря сознания может отсутствовать. Несмотря на тяжесть повреждения морфологического субстрата головного мозга, клинические неврологические проявления могут быть невыраженны­ми или отсутствовать. Состояние ребенка при черепно-мозговой травме отличается зна­чительной динамикой как в положительную, так и в отрицательную сторону. В короткие сроки, иногда в течение часа, возможен переход от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния и даже быст­рый смертельный исход. При тяжелой черепно-мозговой травме, когда может наблюдаться сдавление мозга внутричерепными гематомами, у детей может быть до­статочно длинный «светлый» латентный промежуток. После латент­ного промежутка возможна быстрая динамика проявления общемозго­вых симптомов. В течение одного часа вероятно изменение сознания от легкой сонливости до глубокой комы с нарушением витальных функ­ций, что связано с формированием диффузного отека мозга, который очень быстро приводит к возникновению дислокационных синдромов. Для детской ЧМТ наиболее характерны транстенториальная дислока­ция и вторичное поражение структур верхнего ствола.  

специфика заболеваний - предыдущая | следующая - особенности исследования

Оглавление - Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

Консультация психолога детям, подросткам и взрослым