Глава 7. Особенности исследования нарушений психических функций

7.3. Особенности исследования нарушений психических функций в детском возрасте Нарушения психических функций и отклонения в их развитии целе­сообразно рассматривать с точки зрения состояния формирующихся речевой и перцептивной сфер ребенка, то есть тех двух сфер, которые латерализуются по доминантности в левом и правом полушариях. Кроме того, формирование перцептивной сферы на всех уровнях ее иерархии связано с формированием афферентной составляющей функциональных систем, в то время как формирование речевой сфе­ры, где речь выступает как высшая форма регуляции всех видов пси­хической деятельности, представляет собой верхний, регуляторный этаж в эфферентной составляющей функциональных систем. Э. Г. Симерницкая (1985) одной из первых провела систематизи­рованное нейропсихологическое обследование детей в отечествен­ной нейропсихологии, в котором также ориентировалась на исследо­вание речевых и перцептивных функций. В ее работах был установлен принципиальный факт, что у детей, как и у взрослых, поражения разных мозговых структур приводят к ка­чественно различным нарушениям психических функций. Таким обра­зом, функциональная неравнозначность различных мозговых структур в обеспечении психических функций отчетливо выступает не только у взрослых, но и у детей. Особенно важен этот факт в отношении речевых функций, форми­рование которых начинается в более позднем периоде и активно осу­ществляется в детском возрасте. Полученные Э. Г. Симерницкой ре­зультаты позволяют утверждать, что уже в возрасте 5-6 лет (возраст, начиная с которого ребенок считается доступным для обследования большинством нейропсихологических методов) отдельные зоны моз­га вносят разный вклад в осуществление психических функций. 7.3.1. Особенности исследования речевых функций На проявление речевых расстройств у детей в значительно большей сте­пени, по сравнению со взрослыми, влияют такие факторы, как характер и длительность мозгового поражения, острота его возникновения и др. Особенно отчетливо нарушения речевых функций проявляются не­посредственно после повреждения мозга или при быстро развивающих­ся процессах. В «холодном», отдаленном периоде и при медленном раз­витии болезни эти нарушения обычно становятся незаметными, и это является одной из основных причин того, что существуют устойчивые представления об отсутствии речевых расстройств в детском возрасте. С другой стороны, в литературе часто можно встретить указания на то, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возни­кать при любой латерализации патологического процесса. Например, у детей чаще, чем у взрослых, нарушения речи возникают при право­сторонних нарушениях мозга. В этом смысле проблема нарушения психических функций оказыва­ется связанной с проблемой межполушарной асимметрии. В ходе онто­генеза одно из полушарий мозга становится ведущим, доминантным для тех или иных функций. Наличие сформированной доминантности у взрослого человека приводит к появлению характерных симптомов при нарушении работы левого или правого полушария. При повреж­дениях одного из полушарий в детском возрасте возникает иная симп­томатика, и это ставит вопрос о причине таких различий. Возможны два ответа на этот вопрос. Первый — наблюдаемая у детей симптоматика нарушения речи отражает работу специфической функциональной системы, которая в перспективе заменится на стационарную, свойственную взрослым. При этом обе эти системы опираются на работу разных мозговых зон. Если так, то это означает, что правое и левое полушария выполняют разную роль в обеспечении ВПФ и выступают субстратом разных функциональных систем. Одна из них, преимущественно опирающая­ся на работу правого полушария, специфична для детского возраста, другая, преимущественно связанная с левым полушарием, — для взрос­лых, и в какой-то период происходит смена одной на другую. Второй — симптоматика отражает работу еще недостаточ­но сформированных звеньев и связей между звеньями будущей ста­ционарной системы. И тогда специфичность симптоматики связана со специфичностью работы еще не сформированного звена и еще не сформированных связей этого звена с другими звеньями системы. Дан­ная точка зрения кажется более предпочтительной. Несовпадение нарушений речи у детей и взрослых послужило осно­вой для гипотез, объясняющих, как в созревающем мозге одно из полу­шарий берет на себя ведущую роль в обеспечении речевой системы. Например, в концепции исходной эквипотенциалъности полушарий (Леннеберг Э., 1967; Газзанига М., 1970) предполагается, что на ран­них этапах онтогенеза оба полушария в одинаковой степени участвуют в речевых процессах. В дальнейшем, по мере созревания мозга, начина­ется прогрессивная латерализация, в ходе которой левое полушарие постепенно становится доминантным по речевым функциям, а про­цесс этот завершается к пубертатному возрасту. Э. Леннеберг при этом считает, что ведущую роль в последователь­ной латерализации играют обучение и действие окружающей среды. М. Газзанига предполагает, что латерализация связана с формирова­нием мозолистого тела, которое наступает относительно поздно. Благо­даря созреванию межполушарных связей левое полушарие приобрета­ет способность тормозить активность правого полушария. Это приводит к подавлению речевых способностей правого полушария и невозмож­ности формирования в нем симметричной речевой энграммы. Однако в литературе можно найти свидетельства, которые проти­воречат предположению об одинаковом участии двух полушарий в обес­печении речевой функции в раннем онтогенезе. Д. Мелфис с соавторами (1975) показали, что у недельных младенцев вызванные потенциалы давали большую амплитуду реакции в левом полушарии при звуках человеческой речи (9 младенцев из 10) и большую амплитуду в пра­вом полушарии при неречевых звуках — шум, музыкальные аккорды (10 младенцев). Эти данные могут означать, что мозг анатомически и физиологически от рождения подготовлен к переработке речи. Результаты нейроморфологических исследований свидетельствуют о том, что асимметричная представленность района/?/яяыт temporale (за извилиной Гешля), который, как известно, принимает непосред­ственное участие в переработке речевой информации, отчетливо выс­тупает не только у взрослых, но и у детей. Исследуя межполушарные различия детского мозга, Дж. Вада с сотрудниками (1977) обнаружи­ли асимметрию в районе planum temporale у новорожденных в 90 % слу­чаев, а между лобно-оперкулярными зонами — даже у 29-недельного плода. Есть также много клинических данных, которые указывают на то, что ранние левосторонние и правосторонние нарушения работы мозга неравнозначны в отношении речевой функции. При левосторонних нарушениях частота речевых нарушений выше, но, для того чтобы это проявилось, необходимо оценивать речевые на­рушения не с позиции взрослой патологии, а с учетом специфики речи в детском возрасте. Кроме того, показано, что ранние нарушения лево­го полушария приводят к задержкам речевого развития. Особенно четко связь левого полушария с речью при мозговых по­ражениях проявляется у детей после того, как речь начала нормально развиваться. Например, если поражение мозга развивается после пер­вого года жизни, то характер нарушения психических функций все больше приближается к нарушениям, свойственным «взрослой» орга­низации (McFie J., 1961). Нейрофизиологические данные также свидетельствуют о домини­ровании левого полушария при решении вербальных задач с 5-7-летнего возраста, при воспроизведении слов после моноурального предъявления с 6-7 лет, после дихотического предъявления после 4 лет. В целом по данным ряда авторов отчетливая асимметрия наступает к 3 годам. У детей первого года жизни также обнаруживается с помощью фи­зиологических методов функциональное предпочтение левого полу­шария к восприятию речевых стимулов. Выражается это в избиратель­ной депрессии биоэлектрической активности (6 месяцев), изменении активности при восприятии знакомых слов (например, своего име­ни) — 5 месяцев, преимуществе правого уха в дихотическом прослу­шивании — 4-6 недель (Симерницкая Э. Г., 1985). Эти данные противоречат концепции эквипотенциальности и в боль­шей степени соответствуют другой концепции инвариантной, или запрограммированной, латерализации (Kinsbourne М., 1975), соглас­но которой левополушарная специализация по речи существует уже при рождении и не подвергается никаким последующим изменени­ям. По мнению автора этой концепции, специализация левого по­лушария относительно речевой функции имеет место задолго до того, как начинает формироваться речь и ребенок усваивает язык. Она существует в виде заранее запрограммированной способности нервного субстрата левого полушария обслуживать речевую функ­цию и проявляется большей активацией этого полушария при ре­чевой стимуляции. Речевые расстройства у детей характеризуются нестойкостью и бы­стрым обратным развитием. Такое спонтанное восстановление может происходить в интервале от нескольких дней или недель до двух лет. Э. Г. Симерницкая отмечала, что у подавляющего большинства детей речь восстанавливается до такой степени, что они могут проходить обучение в нормальной школе. Сторонники концепции эквипотенциальное™ объясняли это пере­ходом речевых функций в «викариирующие центры» симметричных отделов правого полушария мозга. Со способностью таких «центров» брать на себя функции поврежденных отделов противоположного по­лушария связывалась возможность восстановления любых функций, нарушающихся в результате очагового поражения мозга. Имеются факты, указывающие на возможность развития речи под контролем правого полушария в случае, когда левое полушарие не может взять на себя речевых функций. Например, длительная активность эпилептического очага при ре­зистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у де­тей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами. М. Куртен с соавторами (1992) показали возможность межполу - шарной разобщенности моторного и сенсорного компонентов рече­вой функции. Они могут опираться на работу разных полушарий у пациентов с длительно существующими сложными парциальны­ми припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у час­ти таких больных имеется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сен­сорной речевых функций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полуша­рии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи. При ограниченном мозговом повреждении может происходить, та­ким образом, перемещение речевых функций, анатомически связан­ных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом. Вопреки распространенному мнению, что речевые функции при этом могут развиваться нормально, оказалось, что правое полушарие не мо­жет так же успешно, как левое, выполнять их. Появляются трудности понимания речи, например, при стилистически измененных предложе­ниях, при сравнении взаимоотношений слов внутри предложения и др. Особенности в развитии речи у детей, у которых было удалено ле­вое полушарие в младенчестве (до 5 месяцев), были показаны в специа­лизированных тестах. Например, М. Денис и Г. Витакер (1976) пред­лагали таким детям, достигшим возраста 9-10 лет, определить, какое из нижеприведенных предложений правильно с точки зрения смысла и построения: «Мне уплатил деньги мальчик», «Мне уплатила деньги женщине», «Я уплатил деньги мужчиной». Не ошибались в выборе правильного предложения здоровые дети и ребенок, у которого в мла­денчестве было удалено правое полушарие. Таким образом, за относительную сохранность речи у детей с по­вреждениями левого полушария отвечает, по-видимому, пластич­ность мозга, возможности которой в ранний период огромны. С воз­растом пластичность уменьшается, и дети более старшего возраста, после левосторонней гемисферэктомии сохраняя способность уст­ной речи, допускают грамматические ошибки, хуже понимают речь (Блум Ф. и др., 1988). Это означает, что передача функции в другое полушарие приводит к формированию иной функциональной системы, не соответствующей той, которая была предуготована, запрограммирована логикой нор­мального созревания мозга. Более того, эта система может быть не­адекватна исходной и по своим возможностям. Период, во время которого может произойти передача речевых функ­ций из одного полушария в другое, весьма ограничен. По данным разных авторов, такое перемещение ограничивается возрастом от 5 до 10 лет. По мнению Э. Ленненберга (1967), при поражениях левого полушария в детском возрасте полное восстановление речевых функций за счет пра­вого полушария возможно до 10 лет, М. Куртена — до 7 лет. С. Крашен (1973) уменьшил период возможного перемещения функций в другое по­лушарие до 5-летнего возраста. Г. Экаэн (1976) также полагал, что полное восстановление речи при поражениях левого полушария в детском воз­расте возможно только до 5 лет. По его мнению, в более позднем возрасте восстановление является неполным, а в конце периода полового созрева­ния — резко ограниченным. В то же время, несмотря на различие теоретических концепций/ ка­сающихся онтогенеза доминантности полушарий по речи, большин­ство из них основано на представлении о том, что в детском возрасте правое полушарие играет более значительную роль в речевых процес­сах, чем у взрослых. Э. Г. Симерницкая отмечает, в связи с этим, что для выявления роли правого полушария в обеспечении речевых функций у детей и взрос­лых необходим качественный анализ расстройств, сопровождающих его повреждение. Только на основе такого анализа можно утверждать, является ли нарушение речевых функций результатом поражений именно правого полушария, а не вторичным следствием патологии структур другого полушария или аномалий доминантности полу­шарий. Она обращает внимание на то, что в подавляющем большин­стве исследований нет указаний на характер нарушений речи при поражениях правого полушария и не обосновывается правомерность их соотнесения с афазиями у взрослых. Тем самым полностью игно­рируется тот факт, что правое полушарие вносит свой, специфический вклад в осуществление речевых функций. Развитие этих представлений и использование методологических принципов теории системной динамической локализации ВПФ поз­волило Э. Г. Симерницкой выдвинуть гипотезу, объясняющую проти­воречивые эмпирические факты: удельный вес право- и левополушар- иых компонентов речевой деятельности является неодинаковым на разных ступенях онтогенеза, и в детском возрасте правополушарные компоненты играют более важную роль, занимают больше места в об­щей структуре речи, чем у взрослых. С точки зрения формирования функциональных систем, это может означать, что на начальных стадиях онтогенеза в иерархическом взаи­модействии наиболее активно функционирующих звеньев у детей ве­дущими выступают правополушарные звенья. Овладение языком приводит к опосредованным речью формам по­ведения и произвольному уровню организации высших форм психи­ческой деятельности. Э. Г. Симерницкая отмечает, что, по данным резуль­татов нейропсихологических исследований, только этот сознательный и произвольный уровень организации речевой деятельности, а не сам факт ее осуществления, обеспечивается структурами доминантного по речи полушария мозга. Формы речевой деятельности, не организован­ные в систему логических кодов, не столь доступны для сознательной, произвольной регуляции, поэтому протекают при ведущем участии не левого, а правого полушария. Поскольку недостаточная осознанность и произвольность как раз и являются наиболее характерными особенностями детской речи, то естественно предположить, что она в большей степени опирается на структуры правого, чем левого полушария. Овладение языком может, по-видимому, считаться законченным только тогда, когда речевая деятельность начинает носить сознатель­ный характер и становится доступной для произвольной регуляции. О неодинаковой структуре речи у детей и взрослых неоднократ­но писал А. Р. Лурия. В 1946 году он отмечал, что, активно употреб­ляя грамматическую речь и обозначая словами соответствующие предметы и действия, ребенок не может сделать слово и словесные отношения предметом своего сознания: «Слово может употреблять­ся, но не замечаться ребенком, и часто представляет как бы стекло, через которое ребенок смотрит на окружающий мир, не делая само слово предметом сознания и не подозревая о том, что оно имеет свою собственную жизнь, свои собственные особенности строения» (Лурия А. Р., 1946. - С. 61). Осознанные представления о речи и ее элементах формируются чрез­вычайно медленно. Согласно литературным данным, они проходят слож­ный путь развития на протяжении всего дошкольного детства, а в боль­шинстве случаев так и не образуются вплоть до школьного периода. Изучение специфики, отличительных особенностей проявления ре­чевых расстройств при органических повреждениях мозга в детском возрасте их различий у детей и взрослых является одной из важнейших задач современной клинической нейропсихологии детского возраста. 7.3.2. Особенности исследования перцептивных процессов  

поражения мозга - предыдущая | следующая - речевые расстройства

Оглавление - Мекадзе Ю. В. Нейропсихология детского возраста

Консультация психолога детям, подросткам и взрослым