Глава 8.2. Нарушение речевой сферы

8.2. Нарушение речевой сферы при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур Ниже будут приведены результаты нейропсихологического обсле­дования речевой и перцептивной сфер детей, проведенного Э. Г. Симерницкой (1985). Эти данные представляют собой итог одного из наиболее полных и комплексных нейропсихологических обследо­ваний детей с органическими поражениями мозга. Данные были получены при обследовании 130 детей с поражения­ми левого полушария, 90 человек с поражениями правого полушария и 76 человек с поражениями диэнцефальной области в возрасте от 6 до 16 лет. Исследование Э. Г. Симерницкой показало, что наиболее четко не­достаточность речевых функций проявлялась при использовании спе­циальных нейропсихологических заданий, оценивающих состояние слухоречевой памяти. Анализ нарушений слухоречевой памяти обследованных детей по­казал, что при поражениях левого полушария у детей центральное мес­то в структуре наблюдаемых расстройств занимает сужение объема слухоречевой памяти. При поражениях правого полушария на первое место выдвигается симптом нарушения воспроизведения заданного порядка элементов. При поражениях диэнцефальной области центральное место зани­мает симптом патологической тормозимости следов в условиях ин­терференции. 8.2.1. Нарушение слухоречевой сферы при поражении левого полушария мозга Характерной для повреждений левого полушария была невысокая ча­стота афазий (у 17 % детей против 67 % у взрослых), хотя говорить о полной сохранности речевой функции нельзя. Речь была сохранна у детей полностью в 12 % случаев, а при поражении височной области левого полушария — лишь в 7 % случаев. Особенно часто нарушения речи фиксировались во время эпилеп­тических припадков. Это могли быть: утеря способности самостоя­тельной речи, нарушение понимания обращенной речи, искажение собственной речи, которая становилась непонятной окружающим, за­бывание слов и названий предметов. В нейропсихологическом исследовании за пределами острого пери­ода нарушения речи у этих детей не обнаруживались. При исследовании слухоречевой памяти на первом месте (у 86 % детей) наблюдался симптом сужения объема воспроизведения, на­блюдался и проявлялся в большей степени при запоминании не свя­занных по смыслу слов. Например, при предъявлении для запоминания двух групп по три слова в каждой воспроизведение выглядит следующим образом (сти­мул ьные слова — мяч, пол, хлеб, лист, нож, глаз): 1  воспроизведение — мяч, глаз, нос; 2  воспроизведение — мяч, хлеб, глаз; 3  воспроизведение — мяч, глаз; 4  воспроизведение — мяч, пол, хлеб, лист. Внутриполушарные различия проявлялись следующим образом. В 60 % случаев этот симптом наблюдался при поражении левой ви­сочной области, в 19 % при поражении теменной области и в 7 % — лобной области ЛП. Второй частотный симптом — нестойкость следов и их повышен­ная тормозимость в условиях интерференции отмечался у 45 % детей и не зависел от внутриполушарной локализации. Менее всего при повреждениях левого полушария страдала способ­ность сохранения порядка воспроизведения (только в 6 % случаев). Соотношение двух основных симптомов было разным в зависимости от возраста. У детей 5-10 лет самым значительным было нарушение объе­ма воспроизведения. После 10 лет выраженность этого симптома снижа­ется: проявления симптомов сужения объема воспроизведения и тормо- зимости следов интерферирующими воздействиями уравниваются. Меньше всего страдала способность сохранения порядка воспроиз­ведения (только в 6 % случаев). Таким образом, нарушения слухоречевой памяти у детей при пора­жении левого полушария в целом носят такой же характер, что и у взрос­лых. У взрослых при поражении левого полушария центральное место в нарушениях слухоречевой памяти занимает снижение объема и повы­шенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями. То же наблюдается и у детей, но нарушения объема памяти у детей 5-10 лет значительно превосходят другие формы нарушений, а после 10 лет име­ют тенденцию к снижению. В отношении второго симптома — тормози- мости следов — нет значительных изменений после 10 лет. Это означает, что специализация левого полушария по речи прояв­ляется на ранних этапах онтогенеза, а различия же в проявлении рече­вых расстройств между детьми и взрослыми связаны не с тем, что два полушария эквипотенциальны, а с высокой пластичностью мозга ребенка и более значимой ролью правого полушария в обеспечении работы речевой системы. Два эти фактора маскируют раннюю специализацию левого полу­шария по речи, поэтому недостаточность речевой функции, аналогич­ную нарушениям у взрослых больных, можно выявить только в остром периоде (например, послеоперационном), когда еще не наступила адаптация мозга к новым условиям работы. Э. Г. Симерницкая приводит ряд примеров больных детей с повреж­дениями разных отделов левого полушария, при которых возникают симптомы афазий, наблюдающиеся и у взрослых при аналогичных повреждениях. Например, у больного 15 лет наличие большой опухоли левой височной области сопровождалось до операции незначительными амнестичсски- ми симптомами, замедленностью речи, легкими нарушениями слухоре- чевой памяти. После операции развилась отчетливая афазия по сенсо- моторному тину. Возникли нарушения понимания и произнесения малочастотных слов (выделены стимульные слова): ртуть — труть... трурть; Лувр — пру... лур; козерог — раки... рази... ради... разируть... казируг. В письме (рис. 8.1 и чтении имели место ошибки: разрушено — взрас... взрушено... зашу... зарсу; дружелюбие — дру... дружно... друж­ное... дружел... друлюб. Нарушения быстро регрессировали, и к моменту выписки речевые функ­ции вернулись к дооперационному уровню. Аналогичные нарушения фиксировались и у других больных с пораже­нием левой височной области в острый период: нарушения артикуляций, понимания речи, письма, чтения. У больных наблюдались литеральные и вербальные парафазии. Например, «Я два часа, два раза, нет, два года учился»; чемодан — чемодал... чеиодан; пирог — пиров... пиром... перо. Однако даже при самых грубых расстройствах уже через 2-3 неде­ли расстройства полностью могли регрессировать и не обнаруживать­ся в нейропсихологическом обследовании. Особо важное значение имеет тот факт, что наблюдаемые в послеопе­рационный период нарушения речевой функции при поражении дру­гих областей левого полушария носили качественно иной характер. При операциях на левой лобной области прежде всего нарушалась динамическая организация речевых процессов. Например, у больной 7 лет с удалением опухоли левой лобной области от полюса до заднелобных отделов наблюдались специфические симптомы, сопровождающие повреждение этой области у взрослых. Возникали аспонтанность, практическое отсутствие самостоятельной речи, эхолалич- ные ответы на вопросы, необходимость постоянной стимуляции больной. Имели место грубые речевые персеверации при попытках называния предметов: яблоко — яблоко, глаз — яблоко, кровать — яблоко. Аналогичные нарушения, по типу эфферентной моторной афазии в уст­ной и письменной речи или по типу динамической афазии (нарушение спонтанной речи, произнесение только слов «да» и «нет»), наблюдались и у других больных. При повторении звуков, слогов, слов (предлагаемые для повторения выделены жирным шрифтом) возникали персеверации: ф-в — ф-в, фа-ва — в-в; д-т — д-т, би-ба-бо — д-д-до; кровать — кровать, корка — кровать. Нарушения речевой деятельности после операций на левой темен­ной области носили иной характер. Страдание передней теменной области приводило к дефектам но типу афферентно-моторной афазии (ошибки у больного 12 лет при повто­рении слов были связаны с нарушением кинестетических синтезов: слон — стон, вилка — вюлка, бровь — быровь, градусник — гравдугра). Страдание задне-теменной области приводило к трудности понимания логико-грамматических конструкций (семантическая афазия, аграфия, алексия, акалькулия). У больного 14 лет с удалением левой теменной доли наблюдались нару­шения чтения: вместо т — п, м; нарушения письма (рис. 8.2 акальку­лия в виде расстройства счетных операций: 25 - 8 = 16, нарушения раз­рядного строения числа: вместо 1054 — пятнадцать тысяч четыре. Во всех рассмотренных случаях наблюдался быстрый обратный ре­гресс выявленных расстройств. Таким образом, недооценка высокой пластичности мозга становится одной из причин того, что многие нару­шения речевых функций в детском возрасте остаются невыявленными. Нарушение слухоречевой сферы при поражении правого полушария мозга Известно, что у взрослых людей правое полушарие принимает учас­тие в речевой функции. Еще X. Джексон приписывал правому полу­шарию наиболее упроченные, автоматизированные формы речевой деятельности. Позднее была обнаружена роль правого полушария в речевой просодике, помехоустойчивости, выявлении индивидуаль­ных, эмоциональных характеристик речи. Исследования Р. Сперри, М. Газзаниги, Е. Зайделя показали, что пра­вое полушарие обладает речью. Но уникальность лексической структу­ры правого полушария состоит в том, что оно не имеет фонетического кодирования (Zaidel Е., 1978). Поэтому понимание устной и письмен­ной речи в правом полушарии осуществляется не на основе фонетичес­кого анализа, а методом интегрированного, гештальтного сопоставления звукового, графического образа лексических единиц с эталонами памяти и последующим связыванием этого образа со значением. Такое восприя­тие речи можно сравнить с пониманием слов животными. В отношении роли правого полушария в слухоречевой памяти были описаны следующие факты.

1. Если левое полушарие обеспечивает произвольный уровень орга­низации вербально-мнестических процессов, то правое полуша­рие создает основу для непроизвольного, непреднамеренного запоминания. Поэтому у взрослых нарушения работы правого полушария в первую очередь приводят к страданию возможнос­ти непроизвольного запечатления следов.
2. Поражение левого полушария приводит к сужению объема и повы­шенной тормозимости следов, поэтому нарушения памяти наибо­лее отчетливо обнаруживаются в отсроченном воспроизведении после пустой или заполненной побочной деятельностью паузы. На­оборот, больные с поражением правого полушария показывают де­фицит в непосредственном воспроизведении, а введение интерфе­ренции не оказывает тормозящего влияния на воспроизведение.
3. Наиболее частотным нарушением при поражении правого полу­шария у взрослых является невозможность сохранения порядка воспроизведения заданной последовательности стимулов.

Данные, полученные при исследовании детей (5-16 лет, 90 чело­век) с поражением ПП, показали, что специфичные для взрослых на­рушения просодики и различение индивидуальных характеристик го­лосов встречаются редко, в единичных случаях. Наиболее характерным было нарушение слухоречевой памяти (на­блюдалось в 75 % случаев). Проявлялось оно в трудности непосред­ственного запечатления следов. Но если при левополушарных пора­жениях это было связано с сужением объема воспроизведения, то при правополушарных — с нарушением порядка воспроизведения. Запо­минание происходит после одного-двух предъявлений, но многократ­ные предъявления не изменяют порядок. Например, больная 8 лет с опухолью правой височно-теменной области при запоминании серии из пяти слов (стимульные слова — кот, дом, лес, звон, ночь) воспроизводит их после первого предъявления, но установить нужный порядок не в состоянии после многократных предъявлений: 1 воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 2  воспроизведение — кот, лес, ночь, дом, звон; 3  воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 4  воспроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон; 5  воснроизведение — кот, дом, лес, ночь, звон. Другая особенность связана с тем, что в отсроченном воспроизведении не возникает потерь элементов ни в условиях гомогенной, ни гетероген­ной интерференции, то есть отсутствует эффект тормозимости следов. Таким образом, можно говорить о специфическом вкладе правого полушария у детей в осуществление вербально-мнестической деятель­ности: оно не дублирует левое полушарие и его вклад качественно от­личен от вклада левого полушария. Вклад правого полушария проявляется рано, поскольку нарушения порядка при его поражении имеют большую частоту у детей 5-10 лет. После 10 лет нарушения порядка проявляются все более отчетливо. 8.2.3. Нарушение слухоречевой сферы при поражении срединных структур Срединные структуры играют решающую роль в поддержании опти­мального тонуса коры, необходимого для нормального протекания всех психических процессов. Особенностью поражения этих отделов у взрослых являются мо­дально-неспецифические нарушения памяти, которые сопровождают­ся нарушениями сознания (что никогда не наблюдается при пораже­нии конвекситальных отделов коры). Больные теряют ориентировку во времени и пространстве, проявляют растерянность, спутанность, у них возникают контаминации, конфабуляции. Основной симптом нарушений памяти — повышенная тормози­мость следов интерферирующими воздействиями. Больные воспроиз­водят стимулы непосредственно или после пустой паузы, но не могут сделать этого после введения интерференции. Хуже всего ими выпол­няются задания с запоминанием двух серий слов, то есть в условиях гомогенной интерференции. Облегчающее влияние оказывает введе­ние смысловой организации, когда запоминаемая информация пере­водится на более высокий уровень организации. Исследование детей с срединной локализацией поражения мозга — гипоталамо-диэнцефальной области (5-16 лет, 76 человек) показало, что у них нарушение мнестической функции проявлялось так же от­четливо и специфично, как и у взрослых. В то же время имели место различия. У детей смысловая органи­зация не приводила к улучшению запоминания. Не было различий между воспроизведением структурированного и неструктурированно­го материала. Контаминации, соскальзывания на побочные ассоциации, инертные стереотипы проявлялись как при воспроизведении смысло­вых, так и при воспроизведении дискретных элементов. Иногда диск­ретные элементы воспроизводились лучше, чем смысловые структуры. Еще одно различие проявлялось в том, что у детей такие нарушения возникали только при внутримозговых поражениях диэнцефальной области, расположенных в районе третьего желудочка. Внемозговые нарушения этой области не вызывали выраженных нарушений. Например, больная 14 лет воспроизводит рассказ «Голубка и муравей»': «Жили они около речки. Жили вместе и пошли к речке купаться... к ру­чью пошли купаться. Муравей стал тонуть, увидел его... жук его увидел и стал помогать. Он дал ему палку, и по палке муравей выбежал... Так был спасен муравей». Вторая часть вообще не воспроизведена. Через три ми­нуты больная отрицала, что был рассказ про муравья и голубку, и говори­ла, что был рассказ «про кота, лису и петуха, как они сдружились». Воспроизведение двух фраз (1. В саду за высоким забором росли ябло­ни. 2. На опушке леса охотник убил волка.) больной 8 лет. Непосредственное (сразу же после предъявления) воспроизведение каждой фразы возможно. На вопрос, какая фраза была первой, какая — второй, больная отвечает: 1/? — не знаю, 2/? — забыла. После повторного предъявления: 1/? — в саду охотник убил волка, 2/? — в саду на опушке леса охотник убил волка. После третьего предъявления: 1/? — в саду за высоким забором охотник убил волка, 2/? — в саду на опушке леса охотник убил волка. Таким образом, у детей, как и у взрослых, центральным симптомом выступают патологическая тормозимость следов, наличие конфабуляций, контаминаций. Однако только при внутримозговых поражениях это нарушение проявлялось на всех уровнях смысловой организации. При внемозговых опухолях нарушения проявлялись только на не­смысловом материале как в звене отсроченного, так и непосредствен­ного воспроизведения. Оригинал выглядит следующим образом: «Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Увидела это голубка и бросила ему пру­тик. Муравей по нему выбрался на берег. На другой день охотник хотел поймать голубку в сети. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрик­нул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела». В целом наиболее характерным, в отличие от нарушений при пора­жении правого и левого полушарий, для диэнцефальных поражений было наличие ретроактивного торможения. Наконец, различие нарушений при поражении разных отделов диэнцефальной области свидетельствует о функциональной неодина­ковости не только кортикальных, но и ниже расположенных струк­тур. 8.2.4. Межполушарное взаимодействие в речевых процессах при органических повреждениях левого и правого полушарий Изменение функциональной организации мозга в ходе онтогенеза проявляется и при анализе межполушарного взаимодействия. Данные по дихотическому прослушиванию выявили следующие факты. Характерный для локальных поражений мозга «эффект очага», проявляющийся в снижении продуктивности воспроизведения с уха, контралатерального стороне расположения патологического процес­са, в большей степени был выражен у детей, чем у взрослых. Это осо­бенно относится к поражениям левой височной доли, при которых на­рушения воспроизведения с правого уха значительно превосходили соответствующие показатели взрослых больных. У взрослых поражение левого полушария приводит к двусторонне­му нарушению дихотически воспринимаемой информации, проявля­ется «эффект доминантности?-. У детей наблюдается только односто­роннее нарушение. Но при поражении правого полушария у детей возникает двусто­роннее изменение дихотически воспринимаемой информации. Эф­фект очага компенсируется реципрокно возникающим увеличением объема воспроизведения на здоровой стороне Это позволяет говорить о качественно различном характере взаи­модействия двух полушарий у детей по сравнению со взрослыми. Естественно предположить, что отсутствие «эффекта доминантно­сти» при поражениях левого полушария в детском возрасте, отража­ющего иррадиацию тормозящего влияния со стороны очага на «здо­ровое» полушарие, является результатом недостаточной зрелости межполушарных связей, то есть левое полушарие еще не выполняет роли ведущего полушария в полной мере. Данные о позднем созрева­нии мозолистого тела, которому отводится решающая роль в обеспе­чении этого тормозящего эффекта, представленные в специальной литературе, делают такое предположение вполне обоснованным.