Медикаменты в контексте зависимости и злоупотребления.

Малые аналгетики.

B 1988 г. в ФРГ в свободной продаже было приобретено 70 млн. упаковок болеутоляю­щих средств, которые включали аспирин и парацетамол и использовались как действующие анaлгетики; в соответствии c современным состоянием знаний, они не имеют никакого потенциала зависимости. Применение их c кофеином при хро­нической головной боли может способствовать возникновению злоупотребления. Сле­дует также принимать во внимание, что длительное применение комбинации болеутоляющих средств может служить основанием для предположения о том, что оно является одной из причин поражений почек.

Транквилизаторы и снотворные.

Все без исключения транквилизаторы и снотворные имеют потенциал зависимости (МКБ-9: 304.1, 305.4, DSM III-R: 304.10, 305.40). Практически все применяемые в наше время тpанквилизаторы являются производными бензодиазепина. Это связано c малым наркотическим эффектом (при одновременном снотворном эффекте), огра­ниченным влиянием на REM-фазу сна (Rapid-еуе-movement-Schlaf), низким уровнем воздействия на ферменты и тем обстоятельством, что они (бензодиазепины), как моносубстанция, не пригодны для совершения суицида. Преимущество ограничен­ного (по сравнению, например, c барбитуратами) потенциала зависимости подтал­кивает к недостаточно взвешенной выписке рецептов. Rebound-феномен, а значит, появление страха, беспокойства и нарушений сна при отмене бензодиазепинов, принимаемых в небольших дозировках (например, Tavor 1,0 мг в течение трех недель), вынуждают сдержанно относиться к распространенной практике выпис­ки этих препаратов.
Невротическое развитие, сопровождающееся страхами и нарушением сна, осо­бенно часто расценивается как показание для назначения транквилизаторов.
Врач, выписывающий рецепты, должен знать, что длительное применение фарма­кологических средств индуцируется дополнительные болезненные явления. Амбулаторная отмена препаратов в таких случаях невозможна.
При длительном назначении препарата для лечения коронарной недостаточности  у сердечного больного возникла ятрогенная за­висимость. B лекарственные средства входил и бензодиазепин, при отмене которого психические расстройства усилились. Запрет подобной бессмысленной практики оче­виден.
B то время как бензодиазепины, как средства, вызывающие сон, имеют опреде­ленную привлекательность, применение барбитуратов в качестве снотворных пре­паратов имеет зависимое от дозировки ступенчатое действие: успокоение—сон­наркоз—кома—смерть. B связи с выраженностью потенциала зависимости, массив­ной редукцией фазы быстрого сна, поражением энзиматозной функции, высокой токсичностью и «суицидальной пригодностью» психиатрические показания для на­значения барбитуратов отсутствуют.
Значение и показания для применения барбитуратов в неврологии (эпилепсия в форме ночных припадков) и при анестезии остаются неизменными.

Алкогольсодержащие препараты

Большую часть медикаментов, особенно находящихся в свободной продаже, со­ставляют препараты, содержащие высокий процент алкоголя. Например, некоторые лекарства, изготовленные в женском монастыре Melissengeist, содержат до 79 % со­ставных частей алкоголя. Под маской медикаментозного потребления может возник­нуть алкогольная зависимость или рецидив. «Красный лист» дает информацию о том, в каких препаратах и в какой дозе содержится этанол.

Стимуляторы.

МКБ-9: 304.4, 305.7

DSM III-R: 305.70, 304.40

Под стимуляторами подразумеваются медикаменты, содержащие амфетамин, эфед­рин, норпсевдоэфедрин. B связи с высоким потенциалом зависимости амфетамин­содержащие препараты (Methylphenidat, Ritalin и Phenityllin, Captagon) выписывают­ся по тем же правилам, что и наркотики. Их прием вызывает кратковременное повы­шение активности (продуктивности), которая, как показывает объективная проверка, при длительном применении носит нестойкий характер. Этими медикаментами зло­употребляют юноши и наркоманы. Эфедрин содержится в многочисленных препаратах для отхаркивания (например, Dorex). Норпсевдоэфедрин содержится в много­численных препаратах, подавляющих аппетит, некоторые из которых находятся в свободной продаже (например, Recatol N и Fugora N). Они часто применяются как замена амфетамина. До сих пор исследования не показали, является ли применение этих веществ необходимым для лечения или они применяются для самолечения. B 1988 г. на все норпсевдоэфедриновые препараты в ФРГ было затрачено 43,1 млн DM. Медицинских показаний для применения такого количества этик препаратов не было.

Слабительные и мочегонные.

Этими медикаментами в возрастающем объеме злоупотребляют, преимущественно, женщины (МКБ-9: 306.9; DSM III-R: 305.90). Их потенциал зависимости, однако, не определен.

Болезненные последствия злоупотребления медикаментами и медикаментозной зависимости.

Интоксикация.

Медикаментозное злоупотребление и зависимость выявляются клинически значимой интоксикацией:

— при передозировке, особенно при замене препарата на новый;

— при комбинированном применении, особенно барбитуратов и/или транкви­лизаторов с алкоголем;

— при попытке купирования симптомов отмены (например, при отмене опиатов и замене их барбитуратами);

— при попытках суицида лечение основано на принципах неотложной медицины.

Синдром отмены.

Барбитураты. Симптоматика отмены (абстинентная симптоматика) при барбитуровой, клометиазоловой (Clomethiazol) или бензодиазепиновой зависимости (МКБ-9: 292.0; DSM III-R: 292.00) клинически не отличается от синдрома алкогольной отмены; при лечении синдрома отмены нужно учитывать, что картина делирия может встречаться даже через восемь дней после отмены барбитуратов или транквилизаторов.

Амфетамин. Синдром отмены при злоупотреблении или зависимости от амфетамина (МКБ-9: 292.0; DSM III-R: 292.00) преимущественно характеризуется истощаемостью, нарушением сна c преобладанием сновидений и депрессивным настрое­нием. Под влиянием приема амфетaмина возникают психотические синдромы (МКБ-9: 292.1; ОЅМ III-R: 292.11) — идеи отношения, агрессивность и враждебность, со­стояние страха и психомоторного возбуждения, — которые могут затягиваться на неделю и более. Делириозное состояние (DSM III-R: 292.81), как правило, длится в течение шести часов. Социальная депривация при барбитуровой и амфетаминовой зависимости может приобретать значительные масштабы, как и при алкогольной зависимости, когда поражение центральной нервной системы может привести к развитию слабоумия. Любая другая форма злоупотребления субстанцией c потенциалом зависимости также не может быть застрахована от таких последствий.

Терапия и прогноз.

Начальная терапия (терапия отмены), как правило, проводится в рамках стационара, что связано как с необходимостью контролируемого отказа от приема наркотиков, так и с нарушением сна, часто встречающимися беспокойством и страхом, связанными c тяжелой абстиненцией и делающими амбулаторную терапию малоприемлемой.
Эта контролируемая медикаментами абстиненция (включая алкогольную) явля­ется основой работы с каждым пациентом, несмотря на его негативное отношение к этому. Ближайшее окружение (особенно члены семьи) должны включаться в разработку дальнейших планов и стратегии лечения.

Прогноз тем более благоприятен, чем раньше пациент начинает лечение. Он бла­гоприятен тогда, когда пациенту удается осмыслить, для чего он принимает нарко­тическое средство (неполноценность чувств, невозможность добиться успеха, стрем­ление к признанию, желание чувствовать себя в безопасности) и какие имеются безвредные и удовлетворяющие его альтернативы этому. Очень важной является необ­ходимость последующего длительного заботливого и защищающего наблюдения, пре­имущественно в группах самопомощи. Часто контакты в группах самопомощи рассматриваются только как безвредная альтернатива медикаментозной зависимости. Вследствие этого из поля зрения выпа­дают пациенты, для которых участие в групповых контактах является источником радости и удовлетворения.
Способность к сотрудничеству (даже выходящему за рамки проблематики зло­употребления) является основным исходным пунктом терапевтической работы.
Настойчивая поддержка окружающих (в равной степени родственников и леча­щего врача) возможна в консультативных пунктах и специализированных клиниках, представляющих пациенту соответствующую помощь и разъяснения.

 

 

 

Медикаментозная зависимость. – предыдущая | следующая –  Наркотическая зависимость.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.