Определение понятия

В 1947 г. Н. Weitbrecht назвал «эндореактивной депрессией» случаи, когда психическая травма провоцировала эндогенную депрессию или длительная психическая травматизация надолго затягивала депрессивную фазу.

Сходная группа психических расстройств особенно рельефно выделяется в подростковом возрасте: психогенный и эндогенный факторы в их происхождении столь тесно переплетаются, что отдать предпочтение одному из них как главной причине болезни не представляется возможным. Психическая травма в этих слу­чаях всегда бывает строго определенного вида. Она должна подойти к почве как «ключ» к «замку». В этом одно из отличий психозов эндореактивных от реактивных. Другое отличие в том, что при реактивных психозах устранение психогенного фактора приводит к выздоровлению, а при эндореактивных психозах этого не бывает. Между психической травматизацией и эндоген­ными механизмами устанавливается какая-то сопряженная зави­симость, нечто вроде «порочного круга». Психическая травма вначале запускает эндогенные механизмы, а те, в свою очередь, обнажают поле для действия новых психогенных факторов, кото­рые до этого такого поддерживающего болезнь влияния оказать не могли. Например, психическая травма во время субдепрес­сивной фазы при циклоидной акцентуации способна превратить ее в психотическую депрессию. Тогда все последующие мелкие неудачи и неприятности становятся мощными депрессогенными факторами, углубляющими и затягивающими депрессивное состояние. Вместе с тем эндореактивные психозы существенно разнят­ся и от сходных с ними эндогенных, которые также могут быть спровоцированы психической травмой. Без психогенного фактора, в силу только одних эндогенных механизмов они не возникают, а без поддерживающего действия определенной хронической психической травматизации не приобретают затяжного течения. Яркость проявления эндореактивных психозов в подростковом возрасте, вероятно, связана со становлением характера и заострением его акцентуаций, что делает подростка особенно чувствитель­ным к определенным психическим травмам.

К эндореактивным подростковым психозам нами отнесены три вида психических заболеваний — эндореактивная депрессия у циклоидов, так называемая нервная анорексия, и некоторые из подростковых дисморфоманий. Ранее одними авторами эти расстройства включались в рамки эндогенных психозов (маниакально-депрессивного, шизофрении), а другими рассматрива­лись как чисто реактивные.

 

Эндореактивные депрессии при циклоидной акцентуации

Клиническая картина и течение. Встречается в старшем под­ростковом возрасте. Во время субдепрессивных фаз при циклоид­ной акцентуации у подростков может не быть жалоб на снижение настроения, отмечаются лишь вялость, падение работоспособ­ности, инициативы, скука — состояние более всего напоминает нерезко выраженный астеноапатический эквивалент (см. гл. IV). До этого общительные и живые, подростки превращаются в уны­лых домоседов, избегают компаний и новых знакомств. Невозможность сосредоточиться, собраться с мыслями, быстрая утомляе­мость от всего, что требует напряжения и усилий, приводят к снижению успехов в учебе. Запущенными оказываются все дела — и домашние поручения, и просьбы товарищей. Поэтому нарекания, недовольства, упреки, обвинения начинают сыпаться со всех сторон. На это подросток реагирует раздражением, неожиданными выпадами, даже скандалами. Но в глубине души все происходящее, все промахи и неудачи тяжело переживаются. Нарастающая конфликтная ситуация может затягивать и углуб­лять депрессию.

Если же на фоне субдепрессивной фазы случаются тяжелые психические травмы: утрата близких, вынужденная разлука с ними, переезд и неустроенность на новом месте, крутая ломка стереотипа жизни,— то субдепрессивная фаза может значительно отягощаться и достигать психотического уровня: развивается эндореактивная депрессия.

При субдепрессивных состояниях у циклоидов и даже при эндореактивной психотической депрессии обычно не бывает ни витальной тоски, ни сопутствующих соматических проявлений (запоры, тахикардия, артериальная гипертония, резкое падение аппетита). Суточные колебания настроения также не выражены. Но по утрам после сна отчетливее выступают вялость, разбитость. Ночной сон не приносит отдохновения.

Идей самообвинения и самоуничижения может не выска­зываться. Однако даже при субдепрессивной фазе определенная настроенность в этом отношении имеется. Если упреки и выговоры со стороны делаются чрезмерными и непрерывными, особенно если подросток публично осуждается в глазах товарищей за его действительные упущения, то могут появиться мысли о своей непоправимой вине, о собственной ничтожности, никчемности и т. п. Какой-либо особенно травмировавший эпизод подобного рода может вызвать острую аффективную аутоагрессивную реакцию с серьезной суицидной попыткой.

Стертая непсихотическая форма эндореактивной депрессии описана Ю. А. Строгановым [Патологические нарушения…, 1973] у студентов I курса высших учебных заведений. Смена школьного учебного стереотипа на обманчивую легкость и кажу­щуюся свободу студенческой жизни приводила у циклоидов в гипертимной фазе к существенным пробелам в занятиях. Когда зачеты и экзамены выпадали на последующую субдепрессивную фазу с понижением работоспособности, наверстать упущенное оказывалось не под силу. В итоге после попыток «пересилить себя» и многочасовых малопродуктивных занятий развивалось полное отвращение к учебе и даже к любой умственной работе вообще, появлялась апатия. Такие первокурсники переставали стремиться к обществу приятелей, у них исчезал всякий интерес к противоположному полу, все у них не ладилось и валилось из рук. Подобные спады вместо обычных 1—2 нед затягивались на месяцы.

Дифференциальный диагноз. Необходимо иметь в виду депрес­сии при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозах и в дебюте прогредиентной шизофрении. В пользу эндореактивной депрессии говорят начало с нерезко выраженного астеноапатического эквивалента и резкое ухудшение после воздействия таких психогенных факторов, которые способны направить мысли на переживание своей вины, неспособности, ненужности. Для прос­той формы шизофрении характерны медленное начало без видимых причин и постепенное развитие апатоабулического син­дрома на протяжении многих месяцев.

Исход и прогноз. Предсказание в отношении выздоровления относительно благоприятно. Однако надо учитывать возможность суицидных попыток. Данные о большом риске заболеть маниакаль­но-депрессивным психозом у таких подростков отсутствуют.

Биологическое лечение и психотерапия. Показано примене­ние транквилизаторов, мягких стимуляторов и мягких анти­депрессантов. Спешить с лечением амитриптилином и тем более мелипрамином не следует — они, снимая данную депрессию, могут усилить тенденцию к фазности, сделать смену фаз более частой, а сами фазы более выраженными.

При астеноапатической картине Ю. А. Строгановым [Патоло­гические нарушения…, 1973] предложено использовать сиднокарб в небольших дозах: 5—10 мг утром и днем. Большие дозы могут вызвать чувство дискомфорта, тревожность, бессонницу. Эффект от сиднокарба обнаруживается через несколько дней. При склон­ности к острым аффективным аутоагрессивным реакциям можно использовать небольшие дозы амитриптилина, особенно на ночь (25—50 мг). При раздражительности применяются тазепам, меллерил. Необходим отдых, освобождение от учебных и внеучебных нагрузок, показаны легкий физический труд и умеренные занятия спортом.

Одним из наиболее важных лечебных факторов является регулярная индивидуальная психотерапия. Подростку надо объяс­нить особенности его натуры, вселить уверенность, что за спадом последует подъем, что упущения можно наверстать. Не сле­дует ждать быстрого согласия с этими доводами, важно, чтобы подросток слушал их. В процессе семейной психотерапии прихо­дится разъяснять близким, что в период спада промахи и неудачи подростка не должны вызывать нареканий, а тем более наказаний. И, главное, надо избегать ситуаций, где подросток может быть как-либо унижен в глазах сверстников. Угрюмая раздражитель­ность должна вызывать со стороны близких не гнев и негодование, а спокойное, ровное, теплое, но без лишних эмоций отношение.

истерические психозы – предыдущая | следующая – эндореактивная пубертатаная анорексия

Подростковая психиатрия. Содержание.