Наряду с психоанализом уже давно, но особенно в 40-50-e годы, стали развиваться другие психотерапевтические формы, на основе которых в Германии на протяжении последнего десятилетия происходит процесс расширения и консолидации. B последнее время часто говорят о характерном «обновление психотерапии». Теоретические положения и практический психотерапевтический образ действий этих терапевтических форм значительно отличаются друг от друга; вместе с тем, между ними существует значительное сходство, и обычно в своем развитии они не отделяются четко одна от другой. B повседневной психотерапевтической практике большинство психотерапевтов прибегают к эклектическому подходу, при котором комбинация психотерапевтических методов зависит от личности психотерапевта. Основное значение для терапевтического успеха, в конечном счете, имеет связь между терапевтом и пациентом.

Поведенческая терапия.

Под поведенческой психотерапией подразумеваются такие терапевтические формы, которые в своих методиках ориентируются на эмпирические исследования и экспериментальную психологию. B связи с этим понятие поведения трактуется очень широко: оно включает вегетативные реакции, а также вербальные высказывания пациента о себе самом (познание, познавательный процесс) или социальное поведение (действие).
Описываются три поведенческие области или аспекта, которые характеризуют конкретное поведение. Расхождение между вегетативной реакцией, познанием/осознанием и деятельностью в психодиагностическом и терапевтическом плане часто очень относительно: понимание и осознание невозможно без изменения поведения, а изменение поведения невозможно без изменения вегетативных реакций. Существенные различия терапевтических форм заключаются в отправной точке терапевтических усилий. B центре учебно-теоретических исследований стоят три модели (парадигмы): классическая обусловленность в понимании учения об условных рефлексах, оперантное (деятельное) обучение успеху и обучение социальным моделям поведения.
1. Классическая обусловленность заключается в следующем: повторяющаяся встреча двух раздражителей, возникающих одновременно или c коротким интервалом, один из которых вызывает безусловную реакцию (рефлекс), приводит к долгосрочному возникновению реакции (рефлекса), даже если вначале действует неспецифический раздражитель.
Под рефлексом может подразумеваться как защитный рефлекс закрытия века, так и комплекс рефлекторных реакций, например, общий адаптационный синдром. Большинство вегетативных реакций могут быть объяснены с помощью этой модели.
2. Поведение связано с последствиями, к которым оно приводит (оперантная обусловленность). Активность, вначале случайная, но при частом повторении приводящая к непосредственному положительному эффекту (поощрение, положительное подкрепление), приводит к прекращению негативных состояний (негативное подкрепление), например к уменьшению или прекращению боли. Эта закономерность не зависит от того, осознает или не осознает человек возникшие связи.
3. Обучение моделям состоит в том, что индивидуум, делая вывод из наблюдения за поведением других и его последствиями, склоняется к необходимости изменения собственного поведения или изменяет установившиеся поведенческие стереотипы. Можно показать, что практически все учебные феномены могут быть использованы в качестве замены при моделировании поведения. Очевидно, что моделирование поведения или социальное поведение имеет особое значение для групповых психотерапевтических способов лечения.
Поведенческая терапия исходит из того представления, что неадаптивное поведение, например разрушительные формы поведенческих реакций, возникает вследствие ложного или ошибочного обучения, и новое или терапевтическое обучение может его изменить. Поэтому первоначально при анализе поведения следует раскрыть взаимосвязь между системой раздражителей, реакцией на них и последствиями этих реакций (a также характером подкреплений). B соответствии с этим необходимо установить активное сотрудничество (“правило поведенческого протокола») между пациентами. Затем терапевтом и пациентом совместно разрабатывается терапевтический план, как правило, предусматривающий ступенчатый (и подлежащий тренировке) образ действий, направленный на изменение отдельных видов поведения и форм реакций (страх, раздражительность, проблемы иерархии).
Ниже приводятся употребляемые на практике методы поведенческой терапии.

Системная десенсибилизация.

Как правило, применяется дпя борьбы со страхом, например, при фобиях или вегетативных реакциях страха. Вначале пациент обучается прогрессирующей способности и мышечному расслаблению (подобно тому как это делается при аутогенной тренировке). Затем ему предлагаются в возрастающей «дозировке» провоцирующие запускающие страх ситуации (чаще всего в форме представлений). Провоцирующие страх раздражители комбинируются с расслаблением, в связи с чем, благодаря мышечному контролю, реакция страха лишается своего мышечного компонента. Таким образом достигается новое обусловливание (проблемная ситуация — реакция расслабления). Если путем упражнений такое новое обусловливание достигается, становятся преодолимыми укоренившиеся в реальной жизни трудности.

Тренировка уверенности в себе.

Основанием этого метода служит представление о том, что преодоление страха и неуверенности в себе не удается, если пациент не имеет в своем распоряжении других, альтернативных способов поведения. Тренировка уверенности в себе, вследствие этого, является систематической десенсибилизацией «в реальности» путем групповой тренировки. Это достигается путем выполнения пациентом конкретной роли в очень конкретной проблемой ситуации, воспроизводящей реальные трудности, испытываемые каждым пациентом, во время которой психотерапевт и группа делают взаимные замечания и ободряют друг друга. Критические замечания сводятся к минимуму, так как характер терапии заключается в положительном подкреплении.

Биологическая обратная связь.

B последние 20 лет получены многочисленные доказательства допускавшихся и ранее предположений о том, что автономная нервная система поддается законам обучения, в связи с чем возможно самопроизвольное воздействие на автономные реакции (что является условием и применяется в восточных вариантах медитации или при аутогенной тренировке). Терапия с использованием биологической обратной связи состоит в том, что такие показатели биологических реакций, как частота пульса, показатель кожного электрического сопротивления, мышечный тонус, эвакуационная способность кишечника или волны на ЭЭГ с помощью специальной аппаратуры усиливаются и становятся доступными визуальному наблюдению или прослушиванию. Пациент, используя эти биологические сигналы, путем аутосуггестов влияет на соответствующие биологические реакции, делая их управляемыми и градуируемыми (например, мышечное расслабление при головной боли, замедление частоты пульса). B связи с необходимостью использования и перемещения большого количества аппаратуры этот способ лечения пока еще не очень популярен.

Оперантное обусловливание.

Оперантное обусловливание (поощрение желательного поведения, отсутствие реакции или наказание при нежелательном поведении) при всех формах терапии играет значительную роль (например, благосклонное «гм-гм» терапевта). Систематически оно применяется при поведенческой терапии, а также при речевой психотерапии и анализе взаимоотношений. При лечении нервной анорексии, например, определенное значение имеет поощрение (связанное, в частности, с прогулками).
Как раз из-за метода оперантного обусловливания поведенческая терапия подвергается критике как манипулятивная и негуманная. Эта критика особенно актуальна, когда данный метод приобретает характер принуждения. Должна ли психотерапия, так же как и другие лечебные направления (психиатрия, соматическая медицина), прибегать к принудительным мероприятиям — это спорный вопрос.

Познавательное (когнитивное) реструктурирование.

Центральное место между «классической» поведенческой терапией и анализом взаимодействий занимает так называемая познавательная психотерапия. Ока направлена на необходимое понимание окружающего мира вопреки «иррационалыным убеждениям», как правило (но не обязательно) возникающим в детстве в качестве внутреннего руководства к упорядочению и приводящего, соответственно, к иррациональному, в большинстве случаев болезненному поведению. Широко распространены, например, иррациональные убеждения типа «спорить плохо» или «чего, собственно, можно ожидать от людей». Искусство психотерапевта при когнитивной терапии как раз и состоит в обнаружении следов этих иррациональных представлений.
Когнитивное реструктурирование вытекает из следующих обстоятельств: вначале активизируется проблемная ситуация путем соответствующих представлений или предоставления соответствующей роли, регистрируются эмоциональные последствия и выводы, вытекающие из этого желания, фиксируется интерпретация ситуации пациентом путем озвучивания (вербализации) им своей внутренней речи; принимая во внимание все рациональные и иррациональные компоненты, пациент и психотерапевт подробно прорабатывают их, что, как правило, приводит к редуцированию данной проблемы. Соответствующие поведенческие альтернативы оговариваются и испытываются. Таким образом пациент обучается опыту разрешения проблемных ситуаций, который может быть востребован и в других ситуациях.
B противоположность психоанализу и другим глубиннопсихологическим способам лечения, поведенческая терапия видит первопричину расстройств не в подсознательных внутрипсихических конфликтах, а, что значительно проще, в «дурных привычках». То, что большая часть учебного процесса протекает бессознательно, является существенно важным, хотя и не решающим фактором, тогда как только сознательное преодоление не приносит изменения, но в начале даже вызывает усиление «дурных привычек». Однако осознание связи раздражитель—реакция желательно для генерализации здорового способа поведения. Прагматические выводы поведенческой терапии многочисленны: она понятна пациенту, дает возможность хорошо ознакомиться с прогрессом и ошибками в лечении, терапевтические требования при ней не высоки, она может быть применена во многих областях, метод соответствует сложившемуся «общему мнению». Поведенческая терапия не считает, как это бывает при других психотерапевтических методах, главным взаимоотношения между пациентом и терапевтом; в конечном счете здесь имеет значение осознанная кооперация пациентов и их желание изменить ситуацию. При этом механизм сопротивления  становится более ясным и осмысленным (в соответствии с моделью оперативного обусловливания — позитивное усиление проблемного поведения). Отрицательный момент, в первую очередь, состоит в том, что тонкие комплексные переживания при невротических расстройствах не могут быть поняты и излечены без привлечения других теорий. Для многих пациентов поведенческая терапия является методом выбора, а именно: когда вербальные способности и возможность интроспекции недостаточно выражены и не используются; при столкновении с преградами и трудностями в реализации известных нарушений поведения (таких, как фобии, тики, энурез и другие); когда функциональные вегетативные расстройства в сочетании с выраженными вторичными признаками болезни приводят к поведению, связанному с нарушением влечений (например, стремление к исхуданию или поглощению пищи при ожирении). Довольно хорошие результаты достигаются также применением поведенческой терапии при сексуальных расстройствах.

 

 

Специальные психотерапевтические показания для психосоматических пациентов. – предыдущая | следующая – Методы лечения, не ориентированные на психоанализ Продолжение.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.