Дефицитарные проявления на первом году жизни.

Они могут соучаствовать в возникновении определенных нарушений характера и идентификации в дальнейшей жизни: недостаточное отграничение «Я от внешнего мира, нарушенная основа доверия, несформировавшееся «основное» поведение при шизоидных, параноидных и сенситивных типах развития,  психодинамически указывают на нарушение «первичных взаимоотношений» между матерью и ребенком в течение первого года жизни. Психосоматические нарушения в связи co способом приема пищи также могут иметь свои психодинамические корни в опыте грудного ребенка, причем в дальнейшей жизни несостояв­шияся оральные импульсы независимости могут приобрести особое психогене­тическое значение, например при психогенном ожирении, истощении, язве желудка, влечениях . Уже во время первого года жизни может возникнуть ряд серьезных заболеваний, например стеноз привратника, кишечные колики, нарушения питания c поносом или рвотой, экзема, нарушения сна. Их причиной могут быть нарушенные взаимоот­ношения мать—ребенок (при нескрываемом пренебрежении матерью эмоциональ­ными запросами ребенка, при чрезмерной опеке, окрашенной боязнью и неосознан­ным отталкиванием ребенка матерью). Эти заболевания возникают на фоне предрас­положенности или перенесенных инфекционных болезней. Обезьяны, изолированные c момента рождения, уже в раннем детстве обнаружи­вают ряд нарушений поведения (нарушения общественного поведения, нарушение влечений, нарушение схемы тела и болевых восприятий). Во взрослом возрасте эти нарушения могут привести к глубоким психо-биологическим расстройствам сексу­альности и материнства. Дети, которых разлучают c матерью в первые месяцы жизни и которые растут в детских приютах и больницах с недостаточным количеством обу­ченного персонала, переживают акаклитическую депрессию. Эта депрессия со време­нем может перейти в необратимый синдром госпитализма, если ребенок своевремен­но не попадет под защиту доброжелательно настроенного персонала.

Анаклитическая депрессия

Этот синдром развивается на втором году жизни у приютских детей, которые в это время (например, в связи c госпитализацией) оказываются разлученными с матерью (см. МКБ-9 и DSM III-R: 313.89). B первый месяц после разлуки c матерью, или с постоянно ухаживающим персо­налом дети становятся более плаксивыми, требовательными, пристают ко всем, ищут со всеми контакта. B течение второго месяца плач часто переходит в крик, дети теряют в весе и уровень их развития не повышается. B третий месяц дети отказыва­ются от любого контакта. Чаще всего (если разлука произошла на втором году их жизни) они лежат неподвижно в типичной позе на животе. Дело доходит до наруше­ний сна и дальнейшей потери веса. Дети становятся очень восприимчивыми к обычным инфекциям, которые протекают у них тяжело и могут даже привести к смер­тельному исходу. Выражение лица становится застывшим и маскообразным. Во вре­мя четвертого месяца укрепляется застывшее выражение лица. Плач переходит в тихое всхлипывание, более выраженной становится замедленность моторики, дохо­дящая порой до полной летаргии. C этого момента приостанавливается дальнейшее развитие. Если такой ребенок в течение первых трех месяцев вновь обретает посто­янную ухаживающую за ним персону, т.е. если у него восстанавливается эмоцио­нальный контакт, то все перечисленные явления могут постепенно исчезнуть. После пятого месяца изоляции состояние ребенка c уверенностью можно считать необратимым, и в этой прогностически неблагоприятной фазе клиническая картина находится на грани перехода в синдром психического госпитализма.

Синдром пихического госпитализма.

Происходит дальнейшее замедление моторики, нарастает пассивность, неподвижное лежание в постели на спине, пустое, «слабоумное» выражение лица, ослабление координации взгляда, порой появление атетозных движений пальцев, прогрессирующее понижение темпа развития (в конце второго года жизни IQ 45 % = степень идиотии). Наконец, развивается маразм; y этих ^«эмоционально изголодавшихся» детей наблюдается потрясающе высокий уро­вень смертности в случае заболевания банальной инфекцией. Выжившие остаются дефектными и в своей летаргии, и в отставании в умственном развитии производят впечатление детей c тяжелым органическим поражением головного мозга. Дети, находящиеся в приютах под дальнейшим наблюдением, в возрасте 4 лет за небольшим исключением не могли ни сидеть, ни стоять, ни, тем более, бегать и говорить. Такие крайние формы раннего детского госпитализма развиваются только при тотальном исключении аффективной «пищи». При минимальном аффективном отношении, которое еще наблюдается у персонала ряда приютов, возникают хронические фруст­рационные синдромы, которые позднее могут переходить в разнообразные невроти­ческие, социопатические и асоциальные нарушения поведения (доля приютских детей среди осужденных в дальнейшем чрезвычайно велика).

Стадии анаклитической депрессии.

1. Плаксивость, просящая поза при обращении, потеря аппетита, потеря веса, задержка  и постепенная остановка процесса развития (на этой стадии еще обратимая). Во многих стационарных детских отделениях все еще ограничивают регулярный контакт детей c родителями, так как «утихомиривание детей», т. e. их вхождение в анаклитическую депрессию, ошибочно трактуется как «заслуга» персонала;
2. B дальнейшем, но не позднее 5 месяцев, синдром госпитализма выражается в отсутствии аутоэротических действий, отказе от контактов, бессоннице, дальнейшей потере мышечной силы, снижении порога чувствительности к инфекциям. Выражение лица остается застывшим, наблюдаются типичные движения пальцев, появляются признаки маразма, констатируется высокaя смертность. На этой стадии изменения необратимы.
   Улучшение условий в стационарных государ­ственных воспитательных учреждениях является неотложной задачей социальной и медицинской первичной профилактики. Такие чрезвычайные депривационные синд­ромы, как детский госпитализм, стали в настоящее время очень редкими.

Аутоэротическое поведение. Раскачивание, игра c колом, игра c гениталиями при исключительной своей выраженно­сти могут указывать на наличие эмоциональных расстройств. Ритмические раскачивания наблюдаются в основном после 6-го месяца жизни и выполняются в большинстве случаев в положении животом вниз, «на всех четырех». Раскачивание (яктация), которое в дальнейшем выполняется и в вертикальном положении путем движения корпуса или всего тела взад-вперед, наступает, как правило, в условиях резкой смены эмоционального отношения матери (резкий переход от жестокости к баловству), а также у приютских детей и детей c органическими поражениями головного мозга. У последней группы эти проявления выражены сильнее и бывают более продолжитель­ными. Усиление аутоэротических действий наблюдается в начальной фазе анаклити­ческой депрессии и при других нарушениях настроения, связанных c изоляцией. Под аутоэротическим поведением понимают манипуляции с собственными частями тела или определенные ритмические движения, доставляющие удовольствие, или игру с собственными испражнениями. Определенные аутоэротические действия (сосание пальца, игра c гениталиями, игра с испражнениями) в определенные периоды развития считаются нормой, если они не преобладают над всем поведением в целом.

Энурез и энкопрез.

Энурез (недержание мочи, МКБ-9: 307.6; DSM III-R: 307.60) и энкопрез (недержа­ние кала, МКБ-9: 307.7; DSM III-R: 307.70) должны рассматриваться как болезнен­ные симптомы только начиная с четвертого года жизни, т. e. тогда, когда у большинства детей уже завершено воспитание навыков опрятности. Если ребенок не обучен контролировать сфинкторы , то речь идет о первичном энурезе/энкопрезе. Если же это нарушение начинается уже после усвоения ребенком навыков опрятности, то оно носит название вторичного. Но речь идет не о симптоме однозначного наруше­ния. Большинство случаев энуреза и энкопреза зависят от психической причины, т. e. являются функциональными: возобновление ночного недержания y четырехлетнего ребенка после рождения брата/сестры или после внезапной изоляции от матери; недержание кала отчасти как действие, вызывающее удовольствие, отчасти как аг­рессивно-защитная реакция на упорное требование соблюдения опрятности. Недо­статочное владение сфинкторами мочевого пузыря и кишечника может быть обус­ловлено также органическими факторами (аномалиями строения моче-полового тракта, органическими поражениями головного мозга и неврологическими нарушениями). Ввиду социальных последствий и обратного действия как взаимоотношения родителей и ребенка даже при органически обусловленных нарушениях выделительных функций, необходимо считаться с эмоциональными реакциями ребенка. B реактивно и психогенно обусловленных случаях энуреза и энкопреза необходимо постоянно и тщательно выяснять психодинамические и семейно-динамические взаимоотношения.
Частота. B 85 % случаев речь идет o первичных формах энуреза у детей, не достигших четырех лет; процент частоты относительно резко падает по мере увеличения возраста. B возрасте трех лет 40 % детей владеют функцией своего мочевого пузыря в дневное время и/или в ночное время еще не полностью. По достижении пяти лет процент детей, страдающих энурезом, снижается до 15 %; к восьми годам до 7 %, к 15 годам до 2 % и, наконец, к 18 годам до 1 %. Соотношение мальчиков и девочек составляет 3:2. B половине случаев дневной энурез сочетается c ночным. Единствен­ные в семье дети и первенцы заболевают редко. Дети из низших слоев населения и дети из многодетных семей заболевают значительно чаще, в основном из-за того, что им недостаточно прививают навыки опрятности. Имеются указания и на генет­ческое предрасположение. У более старших детей энурез часто сочетается с наруше­нием сна и общими невротическими жалобами.
Диагноз. Наряду c клинико-психологической диагностикой показано бережное со­матическое обследование. Необходимо помнить, что цисто- и ректоскопия в детском возрасте могут переживаться ребенком как тяжело травмирующая их процедура.
Терапия. B случае глубоких психоневротических расстройств показана детская пси­хотерапия. При незначительных невротических трудностях и относительной изолиро­ванности симптома могут быть рекомендованы меры по коррекции поведения (на­пример, звонок, если постель стала мокрой) и/или лечение фармакологическое.

Хронические запоры в детском возрасте.

Они могут развиться очень рано на фоне конституционального предрасположения в зависимости от определенных ожиданий, эмоциональной установки и опасений матери. Нередко запор прекращается, если матери удается изменить свое поведение, например быть менее взыскательной и требовательной. Преходящие запоры нередко появляются в период становления навыков опрятности, причем борьба за контроль над сфинктером соответствует анальной автономии во время кризов отчуждения — индивидуализации. B дальнейшем y всех детей, страдающих энкопрезом, находят пре­ходящие или хронические запоры. Некоторые необычные модели поведения и привычек могут рассматриваться как «стран­ности», если во всем остальном эмоциональность ребенка не нарушена. Но они же могут, при наличии эмоциональных расстройств, стать детскими невротическими про­явлениями и/или в силу характера, степени выраженности и длительности принять формы, достигающие степени болезни, например: грызение ногтей, длительное, не со­ответствующее возрату, сосание большого пальца и других пальцев, навязчивое вырывание волос, тики и тикоподобные подергивания лица и других частей тела, заикание, ритмическое раскачивание , навязчивые самоповреж­дения, атипичные (неэпилептические) припадки, как, например, респираторные аффектив­ные припадки  и т. д.

Нарушения разговорной речи.

B детском возрасте они играют значительную роль. И прежде всего потому, что в качестве нарушений наиболее дифференцированного средства общения они влекут за собой вторичные расстройства в эмоциональной жизни и/или в учебе. Глухонемота  вследствие глухоты и тугоухости без компенсаторных мероприятий влечет за собой тяжелые нарушения в общении и обучении. Поэтому необходима возможно более ранняя (на первом году жизни) диагностика расстройств слуха. На первом году жизни ребенок лепечет, даже если y него поврежден слух. B дальнейшем он теряет это умение, если остается без необходимой отологической и логопедической помощи. O поведении, обусловленном мутизмом, говорят тогда, когда ребенок по­степенно или внезапно намеренно перестает общаться при помощи речи. Страдаю­щим элективным мутизмом называют ребенка, который перестает разговаривать с определенными лицами (чаще всего с близкими родными, но также и с незнакомы­ми). Мутизм, развивающийся постепенно, часто идет рука об руку со слабостью вле­чений, нелюдимостью, склонностью к уединению, боязливостью и выраженной за­торможенностью. Могут наблюдаться и другие особенности поведения, которые порой даже выступают на передний план. Особенности поведения при мутизме и элективный мутизм (МКБ-9 и DSM III-R), если они появляются внезапно, часто связаны с серьезными и драматическими конфликтными ситуациями. Недоста­точное развитие речи, которое меньше касается произношения, а в основном затра­гивает словарный запас, относится в большинстве случаев к ближайшему окружению, c которым ребенок количественно и качественно недостаточно общается в беседе. Нарушения интонации, если они, что случается часто, не обусловлены органически, могут быть связаны c другими эмоциональными мотивами, в частности co страхами. Поэтому часто они проявляются избирательно, иногда в форме подавляемых инто­наций в разговоре c теми людьми, которых ребенок опасается (например, c отцом, учителем). То же относится и к элективному мyтизмy (МКБ-9 и DSM III-R: 313.23). Заикание (МКБ-9: 307.1; DSM III-R: 307.00) проявляется как клоническое (ритми­ческое повторение отдельных звуков в начале реплики) или тоническое (звук может быть произнесен только после паузы-апноэ), причем прежде всего наступает блоки­ровка в начале разговора. При возникновении и формировании заикания известную роль играют кокституциокалько-биологические и психогенные компоненты, a так­же психологическая подготовка к получению навыков обучения и страх ожидания. Их следствием могут стать депрессивные и фобические реакции.
Частота. Одно длительное катамнестическое исследование, проведенное в Бри­тании, показало, что около 3 % детей из обследованной группы населения в тече­ние периода не менее шести месяцев хотя бы один раз обнаруживали заикание (пик приходится на возраст 5 лет); около 1 % страдает хроническим заиканием, a в возра­сте старше 11 лет новые случаи практически не появляются.
Терапевтически может быть эффективным специальное логопедическое лечение, a в части случаев необходима психотерапевтическая и/или психофармакологичес­кая поддержка.

Синдромы тиков.

Они появляются в детском возрасте в форме преходящих (МКБ-10 и DSM III-R: 307.21) или хронических (МКБ-10 и DSM III-R: 307.22) расстройств и в большин­стве случаев являются моносимптомом. B редких случаях это хронический многомерный синдром Жаля де ля Туретта (Gilles де 1а Tourette; МКБ-10 и DSM III-R: 307.23). Боль­шинство тиков локализуются в области головы и шеи и, в частности, затрагивают лицевую мускулатуру. Частота случаев снижается «от головы к ногам». Чаще других наблюдается тик моргания (82 %), далее следуют по нисходящей: мимические тики, тикоподобные движения головы и шеи, тики корпуса и конечностей и, наконец, тикоподобные «шорохи»: бормотание, шмыгание носом, покашливание, лающие звуки, хрюканье и т. д. B редких случаях наблюдаются моносимптоматические тики вследствие паллидо-стриарных поражений (например, после энцефалита). Однако больиіинство тиков имеют, при соответствующих отношениях в семье, психогенные причины. Динамика конфликта чаще всего обусловлена подавлением агрессивных им­пульсов и/или возможности двигательной выразительности y подвижных детей. Тики часто подавляются рефлекторно. Отсюда частые тики в форме моргания и покашли­вания. При синдроме Жиля де ля Туретта речь идет o редкой картине хронического заболе­вания, которое более чем в 90 % случаев начинается в возрасте до 11 лет с мокосимптомного тика. B дальнейшем присоединяются другие мышечные тики, что посте­пенно приводит к полной трансформации симптомов: копролалии (насильствен­ному произнесению «фекальных» слов), эхолалии (насильственному повторению слов) и эхопраксии (насильственному воспроизведению движений). B качестве патогенетических факторов рассматриваются органические поражения паллидостриарных структур срединного мозга, приводящие к нарушению допами­но-холинергического равновесия. B то же время возможные психогенные факторы до сих пор подвергаются сомнению.
Лечение: очень хорошее симптоматическое улучше­ние описано при лечении некоторыми нейролептиками (напр. галоперидолом); желательны поддерживающие психотерапевтические мероприятия для преодоления вто­ричных трудностей переработки.

Расстройства сна.

B детском возрасте они являются следствием эмоциональных трудностей; это, например , трудности засыпания при страхе перед наказанием, при школьных проблемах, под влиянием чувства неполноценности. У детей дошкольного и младшего школьно­го возраста иногда отмечаются быстро преходящие или затягивающиеся на некоторое время парасомнии , к которым причисляют также ночные страхи , сноговорение  и снохождение . Последние являются определенными физиологическими фазами глубокого сна NREM 3-4. Расстройства сна в детском возрасте могут появиться также в рамках витального депрессивного синдрома

Неврозы навязчивостей и истерии.

Неврозы навязчивостей  c полностью сформировавшимися ритуалами (счета, мытья, навязчивого переспрашивакия), истерии ) c конверсионной симп­томатикой (напр. c психогенными параличами, нарушениями глотания и расстрой­ствами речи; МКБ-9 и DSM III-R: 300.11) могут наблюдаться y детей старшего возраста по завершении раннего развития личности (в эдиповой фазе). Истеричес­кие реакции в детском возрасте впечатляют своим драматизмом и демонстратив­ным характером, a также зависимостью от ситуации.Нередко доминируют диссоциативные черты, т. e. психогенные состояния по­мрачения сознания, кратковременные припадки вплоть до психозоподобных состо­яний, нарушение зрения, слуха, речи, a также отсутствие чувствительности отдель­ных участков кожи, нарушения движений и походки, нарушение тонуса гладкой мускулатуры в области желудочно-кишечного тракта (рвота, желудочная колика). Истерический характер (МКБ-9 и DSM III-R: 301.50) проявляется уже в детском возрасте в манере поведения, которая характеризуется неестественной театрально­стью, чрезмерной аффектацией, эгоцентризмом.
Прогноз и терапия. Появляющиеся нередко в начале пубертатного периода симп­томы навязчивостей в значительном числе случаев исчезают спонтанно или поддаются, как и другие истерические реакции, кратковременному лечению. Что касается истерических и обсессивных структур характера, то они, напротив, в большинстве случаев резистентны по отношению к терапии. Прогностически неблагоприятной яв­ляется злокачественная болезнь навязчивостей, проявляющаяся в начале пубертатного периода, протекающая непрерывно и заполняющая весь день самомучительными ри­туалами и сопровождаемая глубоким чувством собственной вины и навязчивыми мыслями.Психогенные нарушения питания (ожирение, неуклонное стремление похудеть, були­мия) также являются проблемами подростковой психиатрии и рассматриваются c учетом культурально-психологического фона .

 

 

Периодизация развития ребёнка. – предыдущая | следующая – Большая психиатрия детского возраста.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.