Аутистические, шизофренные и депрессивные синдромы в детском и подростковом возрастах.

B многоосевой синдромальной классификации Американской психиатрической ассоциации (DSM III-R) аутистические синдромы рассматриваются, как «всесторонние нарушения развития» отдельно от психозов детского и подросткового возраста. Для последних используются те же критерии классификации, что и для соответствующих состояний у взрослых. Таким образом, в США, как ранее в немецкоязычных странах, принято говорить об «аутистических расстройствах» или «синдромах» чисто опи­сательно и не рассматривать их в нозологической связи c функциональными психозами детского возраста. B классификации DSM III-R этот диагноз относят ко второй оси (расстройства личности). действующая в настоящее время классификация ВОЗ (МКБ-9), напротив, относит их к группе психозов c шифром F20.8хх3, начинающихся в детском возрасте. Непсихотические депрессивные расстройства рассматриваются в одной группе с психотическими под заголовком «депрессивные синдромы в дет­ском и подростковом возрасте». Именно опыт детской психиатрии в области аутистических синдромов и психо­зов детского возраста показывает, насколько сомнительным является ход рассужде­ний и включение их в определенные нозологические рамки и насколько не соответ­ствует этому опыту односторонний этиологический подход c его традиционными определениями: «симптоматический или функциональный», «соматогенный или пси­хогенный» и т. д. Аутистические синдромы в большом проценте случаев развиваются одновременно c функциональными церебрaльными нарушениями, в то время как течение заболевания и особенно развитие интеллекта в значительной степени опре­деляются влияниями внешних факторов.
Вывод для практики: описание синдромов и наблюдение за характером течения заболевания должны включать всю информацию, которая может иметь этиологическое/патогенетическое, соматическое, психическое, ситуационное значение. B психиатрии развития для формирования психопатологических феноменов большую роль играет готовность к специфическим фазам и переход­ным кризам в развитии ребенка.

Аутистические синдромы в детском возрасте.

 

Эти нарушения поведения выражены центральным симптомом аутизма или, в значительно большей мере, полной или развивающейся в этом направлении утра­той способности к эмоциональному и социальному контакту. При раннем детском аутизме  первые признаки нарушений контакта могут появиться уже на первом году жизни: отсутствие «ответной (социальной) улыбки» (responsing smile) при приближении лица, контакте взглядом и других выразительных движениях, по­являющихся в норме в качестве ответной реакции. B дальнейшем у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», соответствующего возрасту. По сравнению c другими, здоровыми детьми того же возраста оно глубоко изменено и значительно отстает. Интересы, если они вообще имеются, очень ограничены и направлены на неодушевленные предметы или на отдельные части предметов, независимо от их функционального назначения. При этом обхождение с ними носит своеобразный, механически повторяющийся характер. Например, аутистические дети могут «как одержимые» заниматься включением и выключением лампочки или откручиванием и закручиванием водопроводного крана. Игрушки часто употребляются не по назначению, например только для верчения вращающихся частей. Они обнаруживают выраженную тенденцию задерживаться на знакомой ситуации (испытывают «страх перед переменами»). даже маленькие перемены в привычной обстановке (новая скатерть, отсутствие ковра на привычном месте) повергают ребенка в состояние панического страха c выраженным психомо­торным беспокойством. Разговорные навыки либо не развиваются (если аутизм начинается в грудном возрасте), либо могут быть вновь утрачены (если аутизм начинается в раннем детском возрасте), либо изменяются качественно, причем достигнутый уровень развития речи, как правило, отстает от нормального (повторение произне­сенных слов, неологизмы, странные разговорные обороты). Странные формы повторяемых движений (стереотипии) появляются регулярно. Функции органов чувств, в частности слуха и зрения, развиваются недостаточно. Результат — значительное отставание в интеллектуальном развитии. При этом определенные и не развившиеся интеллектуальные способности оказываются гипертрофированными: аутистические дети, например, могут повторить родословную, содержащую множество имен, или освоить другие лексические сложности. Подобные случаи описаны. Только у 3 % детей наблюдается интеллектуальное развитие, приближающееся к возрастной норме. Около 1/3 детей оказываются умственно отсталыми, а у  1/5 интеллект приближается к пограничному с нормой уровню. Типичным для нарушения развития «Я» является то, что многие из этих детей демонстрируют феномен «обратного местоимения», т. e. употребляют местоимения искаженно, говоря o себе «ты», а о  других «я». Обнаруживаются характерные изменения периферического восприятия: объекты, а порой и люди не воспринимаются как цельные образы с присущим им комплексом качеств. Аутистичные дети часто часами топчутся y «глухой стены» или удов­летворяются периферическими восприятиями, не относящимися к объекту (напр.: звук хруста отождествляется с бумагой, смятой у самого уха, сверкание — c движением пальцев перед глазами). Существует слабость слухового и зрительного восприятия, которая функционально связана c недостаточностью двигательной координации, нарушениями разговорной речи, пароксизмaми страха и навязчивыми ритуалами. B центре, между сенсорной слабостью дешифровки и нарушенной психомоторной выразительностью, находится эмоциональная недостаточность, неспособность ребенка относиться к другим и к самому себе соответственно своему возрасту. Типологически наряду c ранним детским аутизмом различаются: синдром Аспергера (Asperger), или аутистическая «психопатия», который, как и описанный выше, появляется в раннем детском возрасте и характеризуется аутистичес­кими нарушениями поведения, в основном у мальчиков: эмоциональная замкнутость и самоизоляция, физиономия принца с пустым, устремленным вдаль взглядом, своеобразная речь и психомоторика с неологизмами, нарушениями интонации, ритмическими двигательными стереотипиями при среднем и порой высоком уровне интеллекта и специализированной языковой готовностью (дети с синдромом Асперге­ра раньше обучаются говорить, чем ходить; дети c синдромом Каннера — наоборот).
Дифференциальный диагноз. Аутистические черты характера могут развиваться в ходе совершенно различных расстройств, например, при шизофренных психозах детского возраста или при преимущественно соматогенных нарушениях у детей с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью. При глухонемоте или при иных серьезных дефектах органов чувств также могут появляться выраженные нарушения общения (так называемый псевдоаутизм).
Частота. При строгом соблюдении диагностических критериев аутистические син­дромы диагносцирyются редко (0,1-0,4 %). Аутистическое поведение при ранних детских органических поражениях наблюдается значительно чаще. B этик случаях речь идет главным образом об аутистических чертах, a не o полной картине аyтизма. Синдромы Каннера и Аспергера встречаются почти исключительно y мальчиков.
Этиология и патогенез неизвестны, хотя ряд исследований указывает на органи­ческий, т. e. биологический патогенез. B частности, в доброй половине случаев у больных аутизмом найдены (полиэтиологические) функциональные церебральные расстройства, а также нарушения в характере восприятий, нарушения речи и ин­теллектуальные расстройства и учащение эпилептических припадков в подростко­вом возрасте. Некоторые авторы предполагают наличие наследственного «фактора аутизма», который выходит из латентного состояния при определенных обстоятель­ствах (например, при незначительных поражениях головного мозга в раннем дет­ском возрасте, других нарушениях функций мозга). Влияние внешних обстоятельств имеет большое значение для течения аутизма, т. e. для возможностей развития аут­стического ребенка, но чистый психогенез или даже семейная динамика, как причина заболевания на сегодняшний день может на основании углубленных исследова­ний считаться исключенной. Было бы недальновидным ставить стиль поведения ро­дителей в прямую причинную связь с аутизмом их детей (хотя в отдельных случаях и могут играть определенную роль выборочные социальные процессы «case-finding»).
Терапия. Может быть рекомендовано наиболее ранее начало применения лечеб­но-педагогических и психотерапевтических (специально для детей) мероприятий, которые имеют своей целью постепенно пробудить у этих больных способность к общению, чувство идентификации и восприятия людей. При этом к лечебным ме­роприятиям всегда необходимо привлекать родителей, братьев и сестер, обучать их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях («home‑training»). Описаны убедительные успехи применения лечебно-педагогических методов. Нейролептики и/или транквилизаторы могут быть использованы для поддерживающей терапии, особенно в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступают страх и психомоторное беспокойство.
Прогноз. Особенно при синдроме  Каннера неблагоприятный (2/3 больных детей существенно отстают в развитии; y 1/3 наблюдается относительно благоприятное развитие). Чем позднее манифестирует синдром  аутизма, тем благоприятнее прогноз.

Шизофренные синдромы.

Чем старше ребенок в момент первой манифестации психоза, тем более сходны психопатологические симптомы и характер течения болезни c шизофренными пси­хозами юношеского и зрелого возраста. Характерные расстройства мышления, эмоциональность и самосознание, обманы чувств и бред могут появиться только на определенной ступени развития личности, т. e. могут быть восприняты другими как таковые.
B возрасте накануне поступления в школу психозы выражаются значительно более бедной симптоматикой, особенно в том, что касается наиболее впечатляющих нетипичных симптомов, таких, как обманы чувств и бредовая интерпретация. Продуктивные психотические проявления требуют определенного развития личности по ту сторону магического мышления детей младшего возраста, благодаря которым могут получить развитие некоторые психопатологические защитные механизмы. В младшем детском возрасте (2-4 года) описаны синдромы, которые как симбиотические психозы (M. Mahler) могут быть причислены к ранним формам шизофрений и обозначение которых определяется психодинамической концепцией предэдипового процесса сепарации-индивидуализации. После относительно безоблачного грудного возраста наступает, порой после кратковременной разлуки c матерью в возрасте 2-­3 лет, заметный регресс приобретенных навыков (эмоциональных, речевых, позна­вательных) и достигнутого уровня сознания «Я». Дети воспринимают объекты в целом, иначе, чем аутисты, но относятся к ним так, словно они являются частью их самих. Обретенное ограничение собственного «Я» размывается снова, еще до того, как ребенок вступает в эдипову фазу. Выраженные диффузные страхи, колебания настрое­ния, аутистическая отстраненность, глубокие нарушения взаимоотношений являются в клинической картине. B качестве примечательных проявлений при ран­них формах психотических переживаний наблюдаются: одновременность агрессив­ного поведения и располагающей улыбки, обращенной к партнеру, расстройства речи (мутизм, речевые шперрунги, эхолалии, автоматические повторения, патети­ческая искусственная интонация речи и др.). Порой отмечаются навязчивые мысли и действия. Типичные кататонические симптомы (приступы двигательного возбуждения , или восковая гибкость, каталепсия) могут появляться весьма рано. Начиная c 7-го года жизни бред и галлюцинации появляются чаще, но они вряд ли бывают систематизированными и пока остаются нестойкими.
Начиная c раннего пубертатного возраста частота шизофренных синдромов постоянно увеличивается и клинические проявления становятся сходными с картиной  болезни y молодых взрослых. B преддверии психотического эпизода могут наблюдаться психотические проявления, которые трудно прогнозировать, например явления деперсонализации и дереализации, депрессивные изменения настроения, внезапные отказы от школьных занятий, асоциальные реакции, устойчивые реакции протеста и упрямства. Все эти явления могут наблюдаться также в рамках пубертатного и подросткового кризов. B большинстве случаев они проходят сами, как только подросток выходит из криза и обретает более зрелое осознание своего Я. У  некоторых подростков (12-18 лет) и юношей (18-21 года) в этом кризисном периоде наблюдаются колебания психосексуальной интеграции «Я» и при соответ­ствующей преморбидной ранимости дело доходит до манифестации шизофренных расстройств. Они могут развиться остро в форме шизофренного шуба, например c элементами кататанического ступора, кататонического возбуждения или бредового настроения или, наконец, с самого начала в форме психотического процесса c гебеф­ренной симптоматикой, или же принять медленное течение c бедной симптоматикой, свойственное простой форме шизофрении. Шизофрении раннего детского возраста протекают и в дальнейшем с относи­тельно слабо выраженными симптомами, т. e. часто без отчетливо выраженных бредовых и гаплюцинаторных переживаний (как Schizophrenia simplex). Однократные (функциональные) психотические эпизоды, которые появляются в детском или подростко­вом возрасте, a потом полностью исчезают, в большинстве случаев в настоящее время не причисляются к шизофренному кругу и, в зависимости от научной школы, c учетом преобладающей симптоматики и возраста описываются как психогенные психозы,  эмоциональные психозы, истерические психозы. Во избежание путаницы в терминологии следовало бы рекомендовать конкретное описание ведущей симп­томатики, из которой формируется синдром, например: галлюцинаторный синдром, онейроидный параноидный синдром и т. д.
Некоторые пациенты c пограничными синдромами  наблюдаются детскими и подростковыми психиатрами в пубертатном и подростко­вом возрасте и очень редко в раннем школьном возрасте. B этих случаях при относительно хорошей социальной приспособленности или при еще вполне удовлетвори­тельных школьных успехах на первый план выступают выраженные приступы страха и бешенства. B то же время, очень ранние защитные механизмы и кратковременные психотические вспышки придают этим многомерным нарушениям  осо­бый оттенок:  проективную идентификацию, идентификацию c агрессором, процесс расщепления. Идеализация переносит вовне восприятия, непереносимые для своего «Я», но не вытесняемые деструктивными импульсами (элемент, сходный с психозом). Очень разнообразные невротические жалобы и структурные детали предстают в различной степени выраженности и в различных сочетаниях, создавая картину истерическую, депрессивную, обсессивную, ипохондрическую. B психосоциальных отягощающих ситуациях у пациентов с пограничным синдромом могут развиваться острые психотические эпизоды c продуктивной симптоматикой и хорошим прогнозом в большинстве случаев (так называемые микропсихозы).
Умственно отсталые дети могут заболевать (функциональными) психозами несмотря на наличие интеллектуальной ограниченности и наряду c ней . Несмотря на то что наличие умственной отсталости, способ­ствующее манифестации гипотетических предпосылок шизофрении (при равной частоте случаев, как y населения в целом), в настоящее время не подтверждено, тем не менее, когнитивная недостаточность некоторых способностей, определяемая нейропсихологическими методами, в частности в ситуациях c эмоциональной перегрузкой, может затруднить избирательную фильтрацию и переработку внутренних и внешних раздражителей  и  ,таким образом, приобрести патогенетическое значение. Особое положение этих психозов в известном смысле зависит от того, что в трудно объяснимом содержании диффузных симптомов (эти симптомы вырастают из слабо структурированного мира переживаний) значительное место занимают аффективные компоненты (смешанные психозы), стертые переживания отчуждения и, прежде всего, очевидный реактивный повод, например в форме чрезмерных требований при приспособлении к новой окружающей обстановке.
Течение, прогноз, частота. Шизофренные синдромы в раннем детском возрасте также либо протекают в форме острых эпизодов, которые могут быть однократными или повторяющимися и прогрессирующими, либо c самого начала приобретают хронический процессуальный характер. Для детского возраста также остается в силе правило: чем острее и продуктивнее психотические проявления, тем (относитель­но) благоприятнее прогноз; чем беднее симптоматика и чем медленнее развитие психоза, тем неблагоприятнее его течение.
Частота составляет 0,1 % населения, или 1 % от общего числа шизофрений.
Терапия. Рекомендуются отдельные виды детской психотерапии, лечение окружающей средой и лечебная педагогика, которая часто возможна только в стационарных условиях. Эти лечебные мероприятия способны оказывать поддержку при лечении нейролептиками или без их применения при острых шизофренных эпизодах. Привлечение родителей, братьев и сестер больных для проведения семейной терапии и/или в группах родственников эффективно для преодоления нарушенных взаимоотноше­ний в семье и чувства вины y родителей. Практическое консультирование родителей и просветительская работа c ними обязательны.

Депрессивные синдромы.

 

Депрессивные синдромы до наступления пубертатного возраста чрезвычайно редки. B структуре симптоматики отчетливо просматривается возрастная зависимость от достигнутого уровня психического развития. Депрессивные расстройства настроения в детском возрасте диагностируются с трудом в связи с их нетипичной симпто­матикой. Они проявляются в форме депрессивных реакций и развитий (дистимичес­кие расстройства) или с глубокими витальными расстройствами (например, нарушениями сна, потерей аппетита, колебаниями состояния в течение дня, соматизированными проявлениями). Часто депрессивные проявления могут появляться после подключения типичных пусковых механизмов и ситуаций : после смерти самого любимого человека (матери) или вынужденной повтор­ной разлуки c ним, вследствие серьезных нарциссических проблем, в ситуациях социальной и эмоциональной депривации или аффективно окрашенной педагогической несправедливости, после угрозы или совершения наказания, во время депрессии одного из родителей (прежде всего матери), при острых и хронических соматических заболеваниях. У младших школьников порой трудно установить, являются ли школьные проблемы и связанные c ними страхи поводом или следствием депрессивных расстройств настроения, или же в дифференциально-диагностическом плане речь идет об изолированном страхе разлуки .
B возрасте от 1 до 2 лет. Ранние инфантильные (доэдиповые) депривационные депрессии встречаются в основном в абортивных или метилированных формах редко наблюдаемой в настоящее время в полном объеме анаклитической депрессии . Такая депрессия развивается при переживании ребенком разлуки или утраты близкого человека, вследствие раннего эмоционального одиночества (заброшенно­сти). B начале заболевания на первый план выступают страх и психомоторное беспо­койство; позднее апатия, аутоэротические и деструктивные действия, а также потеря веса, задержка развития познавательной и сенсомоторной функций.
B возрасте от 2 до 4 лет. B связи c конфликтами, специфическими для этой фазы развития (воспитание навыков опрятности, конфликты амбивалентности, обретение автономии, кризы разлуки), могут наблюдаться быстро преходящие, а иногда и за­тяжные депрессивные реакции, которые часто протекают c резко выраженными стра­хами и также могут быть связаны c переживанием разлуки , ( аффективными дыхательными судорогами, страхом разлуки).
B возрасте от 4 до б лет. Депрессивная симптоматика может впервые проявиться в форме чувства вины, страха оказаться несостоятельным, идей греховности, так как в этот период нормативные требования и ожидания родителей внедряются в психическую структуру ребенка («интроекция», т. e. вторичная идентификация, вторич­ный нарциссизм) и способствуют формированию представления об «Идеальном Я» и «Сверх-Я». Только в этот период детское «Я» в собственном актуальном представ­лении может быть противопоставлено своим идеальным требованиям. Возможно, что это находится в связи c процессом развития личности и психобиологического созревания, первого преображения облика (заметное увеличение роста, потеря при­знаков маленького ребенка). Поэтому первые признаки депрессий, протекающих в форме фаз, и циклотимического течения болезни с депрессивными и маниакальными фазами могут наблюдаться не ранее, чем на седьмом году жизни и вплоть до поздне­го пубертата, да и то только в очень редких случаях. B большинстве случаев симпто­матика абортивна и нечетко выражена и завуалирована другими, менее типичными депрессивными расстройствами поведения: школьная задолженность, агрессивные и угрожающие поступки, стремление к уединению, окрашенное чувством страха, трудности в школьном коллективе и т. д. Диагностика требует участия опытного дет­ского психиатра, специалиста по лечебной педагогике и педагога-психолога. Прехо­дящие и более затяжные депрессивные реакции (дистимии), которые появляются в тесной связи с требованиями, предъявляемыми школой и семьей, в этой возраст­ной группе встречаются гораздо чаще.
B пубертатиом периоде (12-18 лет) депрессивные реакции также возникают на фоне эмоциональной лабильности, эгоцентризма «второго преображения облика» (по­ловое созревание, развитие вторичных половых признаков, завершение процесса ро­ста). Специфическим фоном в этом возрастном периоде является тема одиночества и мировой скорби. Циклотимическое течение (моно- и биполярное) наблюдается в этом возрасте чаще в форме ювенильных депрессий и/или маний и приобретает все большее сходство с подобными состояниями у взрослых. Депрессивные состояния в детском возрасте также могут вызывать суицидальные действия. Попытки самоубий­ства и осуществленные суициды до наступления пубертаткого возраста чрезвычайно редки, хотя в западных индустриальных странах намечается отчетливый рост суици­дальных действий у детей . Только в пубертатном и подростковом возрасте показатель суицидальных попыток и суицидов постепенно возрастает и достигает в этом периоде критической величины (при этом наряду с кризами созревания в этом возрасте, по сравнению c младшим детским, значительную роль играет более зрелая концепция смерти).
Терапия. Чем младше депрессивный ребенок, тем важнее выяснить до начала лечения ситуативные пусковые поводы, устранить их или постараться компенсиро­вать. Для этого необходимо создать соответствующую обстановку, лечебно-педаго­гический и психолого-педагогический подход. Депрессии с витально окрашенными, соматизированными расстройствами и ярко выраженным циклотимическим тече­нием требуют применения антидепрессивного психофармакологического лечения.

 

Синдромы депривации и психопатология дефицитарности в раннем детском возрасте. – предыдущая | следующая – Психические расстройства при органических поражениях головного мозга в детском и подростковом возрасте.

ПСИХИАТРИЯ. ПСИХОСОМАТИКА. ПСИХОТЕРАПИЯ. Оглавление.