Кандидат медицинских наук, психиатр Терентьева М.А.

(Продолжение)

По данным методики “TCI” в группе больных с наличием сенсоипохондрии значимо более высокие результаты (р< 0,05) получены по шкалам “Антиципирующая тревога” (ИО1) (0.9), “Страх неопределенности” (ИО2) (0.9), “Астения” (ИО4) (1.0), “Фиксированные границы Я” (СТ1) (-1.0), кроме того, по шкалам “Ригидность” (ПН1) (-0.5), “Отстраненность” (ЗП2) (-0.5) наблюдаются повышения на уровне тенденций, не достигающие статистической значимости. Высокие результаты по шкалам ИО1, ИО2, ИО4 отражают выраженность личностной и ситуационной тревоги у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии. Тревога приобретает антиципирующий характер и может проявляться в любой субъективно значимой ситуации. Другой характерной особенностью является наличие страха неопределенных ситуаций. Предполагаемая двойственность исхода или решения проблемы может надолго “выбить из колеи” пациента. Бедность приспособительного репертуара, низкая вариативность адаптационно-регуляторных стратегий вызывает у больных стрессовые реакции при необходимости преодоления амбивалентных ситуаций. Отмеченные особенности структуры личности выявлены во всех трех группах и обусловливают более высокую потребность в активном функционировании адаптационно-регуляторных механизмов, направленных на совладание с тревогой и редукцию психического напряжения. По-видимому, повышенная личностная тревожность является неспецифической особенностью больных с НЭ и не связана с развитием заболевания в рамках той или иной психической патологии. Сочетание характерологических черт, верифицируемых шкалами “Ригидность” (ПН1), “Отстраненность” (ЗП2), “Фиксированные Границы Я” (СТ1), отражает следующий психологический и поведенческий паттерн. Пациенты характеризуются вязкостью, ригидностью когнитивных процессов, трудностями переключения и принятия решений, они склонны придерживаться старых, упроченных в повседневной жизни способов и стратегий поведения, проявляют закрытость новому опыту и изменениям, предпочитают знакомые, давно освоенные ситуации. Эти особенности проявляются, в том числе, в восприятии своего заболевания, например, если, объяснение дерматологом роли (участия) психического спектра в этиопатогенезе экскориаций не совпадает с мнением пациента по поводу природы НЭ, то больной склонен игнорировать новую, субъективно неприемлемую информацию. В качестве компенсаторной тенденции пациент может прибегать к дистанциированию между собой и медперсоналом посредством выхода из лечебного процесса, смены лечебного учреждения, отказа от взаимодействия с врачом и обращения к процедурам самолечения. У больных данной группы при исследовании алекситимии отмечается наличие алекситимических тенденций у 40% и их отсутствие в 60% случаев. Эти результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии алекситимия не является значимым фактором снижения приспособительных возможностей. При изучении характеристик репертуара психологических защитных механизмов, получены следующие результаты (рис. 3). Рис. 3. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI. Анализ защитного репертуара больных демонстрирует значимое (по сравнению со средней выраженностью, (р< 0,05) преобладание активности незрелых защит (первые 4 шкалы на графике: “отрицание”, “вытеснение”, “регрессия”, “проекция”). Наиболее выраженными психологическими защитами являются “проекция” (82%), “регрессия” (71%) (рис.3). Совместным проявлением механизмов “проекция” и “регрессия” является тенденция к возврату на ранний сомато-сенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях с появлением сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях. Наличие соматических ощущений “зуда” по типу истероалгий, усиливающихся в стрессогенных ситуациях, соответствует деятельности механизма “проекции”, перевода психического напряжения в соматическую сферу. Психологическая структура механизма “регрессии”, обусловливает тенденцию больных с НЭ этой группы реагировать на срессогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а “уходом” от решения проблемы и редукцией психического напряжения (вызванного высокой личностной и ситуационной тревожностью) посредством аутосенсорной стимуляции кожных покровов. Таким образом, в данной группе преобладают незрелые защитные механизмы. Эти особенности обусловливают дефицит приспособительных возможностей, провоцируют развитие патологических компенсаторных реакций, формирующих на психологическом уровне особенности клинической картины невротических экскориаций. Изучение отношения больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии к своей болезни и лечебному процессу с использованием методики “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ) обнаруживает следующие особенности отношения к болезни (рис.4). Рис. 4. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ У больных данной группы найдены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимыми “экстернальность” \ “интернальность” шкалами, р< 0,05) показатели по шкале “Интернальность выздоровления”. Эта тенденция проявляется в использовании методов самолечения и склонности к прерыванию лечебного процесса, отказу от врачебной помощи (рис. 4), что подтверждается рассмотренными выше результатами методики TSI. Выявленные личностные особенности пациентов (высокие значений по шкалам “Фиксированные Границы Я” (СТ1), “Ригидность” (ПН1), “Отстраненность” (ЗП2)) оказывают влияние на восприятие и осознание причин развития заболевания. Больные с НЭ в рамках сенсоипохондрии вследствие аффективной ригидности, склонности к магическому мышлению и стереотипному использованию примитивных защитных механизмов “регрессия” и “проекция” могут воспринимать причины заболевания как “результат наветов со стороны соперниц, порчу, высшую кару, инфекцию”, что в свою очередь в значительной степени снижает их комплаентность, доступность таких больных для психофармакологической и психокоррекционной помощи. 2. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии. При изучении особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии, с использованием опросника TCI получены следующие результаты (рис. 5). Рис. 5. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 – Расточительность vs. Умеренность; ИО1 – “антиципирующая тревога” vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 – Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 – Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 – Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 – Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 – Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 – Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 – Спиритуализм vs. Материализм. В группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаружены значимо более высокие (по сравнению с остальными шкалами, р< 0,05) показатели по шкалам “антиципирующая тревога” (ИО1) (0.7), “Страх неопределенности” (ИО2) (0.8), “Астения” (ИО4) (0.8) и по шкале “Фиксированные Границы Я” (СТ1) (-1.0), однако в отличие от группы больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии (р< 0,05) в этой группе отмечается более высокая “Ригидность” (ПН1) (-1.0) и выраженность таких черт личности, как “Сентиментальность” (ЗП1) (1.0), “Привязчивость” (ЗП2) (0.8). Сочетание черт характера верифицируемых шкалами “Антиципирующая тревога” (ИО1), “Страх неопределенности” (ИО2), “Астения” (ИО4) отражает, как уже отмечалось, общую для всех экспериментальных групп личностную предиспозицию, проявляющуюся в повышенной ситуационной и личностной тревожности, трудностях функционирования в непрогнозируемых, плохо контролируемых ситуациях, низкой устойчивости к стрессогенным воздействиям. Больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии характеризуются склонностью к преувеличению ожидаемой опасности особенно в незнакомой или неожиданной ситуации. Кластер черт личности, описываемых сочетанием шкал “Ригидность” (ПН1), “Сентиментальность” (ЗП1), “Привязчивость” (ЗП2) отличает пациентов с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии от больных других экспериментальных групп. Аффективная ригидность коррелирует со сверхценным характером переживаний. Пациенты проявляют эгоцентризм и характеризуются обостренной реакцией на унижение или отвержение себя другими людьми. Они сентиментальны, и с одной стороны стремятся к формированию с окружающими теплых взаимоотношений, с другой, будучи склонными к гиперконтролю, испытывают постоянное внутреннее напряжение вследствие предъявляемых к себе высоких требований, несоответствия собственным ожиданиям, субъективного запрета на ошибку и несостоятельность особенно в сфере межличностных контактов. Наличие мнительности и впечатлительности часто усиливает фоновую тревогу, а воображение с опорой на негативную информацию относительно состояния своего здоровья может провоцировать возникновение телесных сенсаций. Исследование алекситимии обнаруживает у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии значимо большую частоту алекситимических черт личности (71%) (по сравнению с другими группами, р< 0,05). Выраженность алекситимии в этой группе свидетельствует о трудностях адекватного восприятия и осознания своих телесных ощущений. Невозможность реализации эмоций в непосредственном поведении, являющаяся основной чертой алекситимической личности, усугубляет свойственную этим больным ригидность аффекта. Такие черты личности обусловливают низкую вариативность и недостаточную гибкость адаптационно-регуляторного репертуара, приводя к появлению патологических компенсаторных реакций, которые в свою очередь закрепляются и препятствуют принятию больным адекватной и конструктивной позиции в лечебном процессе, выработке более эффективных приспособительных стратегий. В связи с этим в группе больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии отмечается высокая резистентность к психокоррекционному воздействию. Выявленные особенности больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (трудности освоения новых приспособительных средств с отходом от патологических способов редукции психического напряжения) подтверждаются и результатами исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов (опросник LIFE STYLE INDEX (LSI)) (рис. 5) и отношения к своему заболеванию и лечебному процессу (методика “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ)) (рис.6). Рис. 6. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI. У больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, как и в других экспериментальных группах, значимо более высокими (р< 0,05) защитными механизмами являются “проекция” (84%) и “регрессия” (70%). В отличие от группы с НЭ в рамках сенсоипохондрии (р< 0,05) здесь также активно используется механизм “интеллектуализация” (74%). Таким образом, репертуар активных психологических защит включает не только “примитивные”, но и “зрелые” механизмы. При этом ведущие психологические защиты сходны с таковыми в группе с НЭ в рамках сенсоипохондрии у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии они приобретают особые черты в клинической картине болезни. Так, “проекция” проявляется в данной группе формированием сверхценных фиксаций на собственных телесных переживаниях и ожидании новых высыпаний, которые, по мнению больных, могут восприниматься другими людьми как уродующие. Дерматологические проявления рассматриваются больными как знак того, что “что-то не в порядке внутри организма”, “если на моей коже что-то появляется, то это результат того, что существует сбой работы внутри организма”, такой перевод видимого дефекта на поверхности тела в воображаемый дефект внутри тела также осуществляется по механизму “проекции”. Механизм “регрессии” на психологическом уровне коррелирует с такими чертами личности, как инфантилизм, эгоцентризм, склонность к симбиотическим отношениям, т.е. высокая конформность, зависимость от социального одобрения, что подтверждается высокими баллами по шкалам опросника TSI (“Ригидность” (ПН1), “Сентиментальность” (ЗП1), “Привязчивость” (ЗП2)). Проявлением механизма “интеллектуализации” являются трудности восприятия сенсорного уровня, осознания своих телесных переживаний, что коррелирует с выраженностью алекситимических тенденций в этой группе. Больные склонны переводить чувственные аспекты в ситуации осознания себя в “рациональные” (“Я чувствую” подменяется на “Я знаю, что со мной происходит”), что реализуется приписыванием симптому НЭ значения общего соматического неблагополучия. Другим проявлением механизма “интеллектуализации” становится склонность к снижению уровня тревоги за счет поиска “рационального” объяснения причин манифестации и обострений заболевания. При появлении признаков заболевания пациент начинает активно прочитывать специализированную или популярную медицинскую литературу с целью найти методы лечения. Эти поведенческие проявления на психологическом уровне приносят иллюзию контроля ситуации, способствуя компенсаторному снижению психического напряжения. Результаты исследования отношения к своей болезни и лечебному процессу, с использованием методики “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ), подтверждают описанные тенденции (рис. 7). Рис. 7. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ По данным методики АЗВ у больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии (рис.7) обнаружены значимо более высокие (по сравнению с сопоставимой “экстернальность” \ “интернальность” шкалой, р<0,05) значения по шкалам “интернальность заболевания” (3.45) и “интернальность выздоровления” (3.6), что свидетельствует о склонности приписывать возникновение своего заболевания внутренним факторам. Для пациентов этой группы характерно использование методов самолечения, сопровождающееся отказом от медикаментозной психофармакологической помощи. 3. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках импульсивных влечений. При исследование особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений, с использованием опросника TCI, получены следующие результаты (рис. 8). Рис. 8. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 – Расточительность vs. Умеренность; ИО1 – “антиципирующая тревога” vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 – Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 – Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 – Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 – Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 – Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 – Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 – Спиритуализм vs. Материализм. Также как в других экспериментальных группах у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений обнаружены значимо более высокие (р< 0,05) значения по шкалам “Антиципирующая тревога” (ИО1) (0.7), “Страх неопределенности” (ИО2) (0.7), “Астения” (ИО4) (0.9), что отражает высокую личностную и ситуационную тревожность, обусловливающие выраженную потребность в активном функционирования адаптационно-регуляторных механизмов. В отличие от других экспериментальных групп (р< 0,05) у больных с НЭ в рамках импульсивных влечений получены более васокие значения по шкалам “Импульсивность” (ПН2) (0.6), “Сентиментальность” (ЗП1) (0.8), “Самозабвение” (СТ1) (0.6). Кластер личностных характеристик, верифицируемых этими шкалами, с точки зрения своей психологической структуры вносит вклад в формирование особенностей клинической картины болезни у пациентов с НЭ в рамках импульсивных влечений. Высокая импульсивность на поведенческом уровне проявляется в повышенной экспрессивности, быстрой пресыщаемости, трудностях контроля своих побуждений. В коммуникативной сфере проявляется наличием противоположно направленных тенденций, что является частым стрессогенным фактором для пациентов. Стремлением к формированию эмоционально близких межличностных связей, склонность к симбиотическим отношениям, сопровождается трудностями установления и поддержания социальных контактов, идеями собственной непривлекательности, малоценности, становящимися источником хронического стрессогенного воздействия и вызывающими импульсивное желание наносить себе расчесы. У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений алекситимические тенденции выявлены у 32% пациентов, что значительно ниже по сравнению с больными других экспериментальных групп (р< 0,05) и соответствует большей доступности этих пациентов для психокоррекционной работы в целях переориентации позиции больного в лечебном процессе, выработки более эффективных адаптационно-регуляторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями и принятию психиатрической помощи. Исследование характеристик репертуара психологических защитных механизмов, с использованием опросника LIFE STYLE INDEX (LSI), обнаруживает следующие результаты (рис. 9). Рис. 9. Усредненные групповые показатели выраженности использования защитных механизмов (100% – максимальная выраженность каждого механизма) по шкалам опросника LSI При исследовании особенностей защитного репертуара больных с импульсивными самоповреждениями получена значимо более высокая (р< 0,05) активность механизмов “отрицания” (68%), “регрессии” (80%) и “замещения” (67%) (рис.9). Совместная деятельность этих защит на психологическом уровне коррелирует с тенденцией редукции напряжения посредством нанесения расчесов. Как уже отмечалось, активизация механизма “регрессии” обусловливает возврат на ранний соматосенсорный уровень реагирования в стрессогенных ситуациях и тенденцию больных с НЭ в рамках импульсивных влечений реагировать на психогенные стимулы не включением в проблемную ситуацию, а “уходом” от решения проблемы и редукцией психического напряжения посредством менее “энергоемкого”, регрессивного способа реагирования. В стрессовой ситуации происходит компенсаторный сброс напряжения, полученного в результате взаимодействия с внешней средой посредством аутосенсорной стимуляции. Активность механизма “отрицания” у больных с НЭ также соответствует тенденции отказа от активного совладания со стрессогенными ситуациями, и согласуется с представлением о корреляции “отрицания” с механизмом соматизации тревоги и тенденцией к формированию психосоматических расстройств. При изучение отношения больных с НЭ в рамках импульсивных влечений к лечебному процессу получены следующие результаты (по данным методики “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ)) (рис. 10). Рис. Х. Средние групповые значения по шкалам опросника Рис. 10. Средние групповые значения по шкалам опросника АЗВ Пациенты данной группы (рис.10) в равных соотношениях рассматривают причины возникновения у себя заболевания: присутствует как “экстернальная”, так и “интернальная” атрибуция заболевания в отличие от группы больных НЭ с наличием сверхценной ипохондрии, где отмечается более высокая “интернальность” заболевания и выздоровления, коррелирующая, как представляется, с активностью механизма “интеллектуализации”. В группе больных с явлениями импульсивных влечений нет ригидного представления о причинах возникновении своего заболевания, а “интернальность” выздоровления” (3.1), соответствующая склонности к самолечению, проявляется только на уровне тенденции, не достигая статистической значимости. Пациенты этой группы более расположены к принятию врачебной помощи, чем больные с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии. Экспериментально выявленные характеристики приспособительного репертуара больных с НЭ подтверждают выдвинутую гипотезу о том, что “невротические экскориации” можно рассматривать как проявление патологического компенсаторного механизма, направленного на редукцию психического напряжения, в том случае, если эта редукция не обеспечивается адаптационно-регуляторными механизмами. Полученные результаты соответствуют представлениям о НЭ сформулированным в других работах [Koblenzer C.S., 1996; Cyr P.R., et al., 2002; Gupta M.A., et al., 2005]. Изучение приспособительных возможностей больных с НЭ (особенностей характера и темперамента, состава и структуры защитного репертуара, особенностей восприятия болезни) обнаруживает ряд общих характеристик, представленных во всех экспериментальных группах и коррелирующих с развитием НЭ. Выявленные особенности характера и темперамента: повышенная личностная и ситуационная тревожность, склонность к астеническому типу реагирования на стрессогенные воздействия, а также высокая активность и ригидность использования незрелых психологических защит соответствуют результатам исследований в этой области [Koblenzer C.S., 1996; Hepkins J., 2001, Van Mofaert M.,1992]. В работах отмечается, что повышенная тревожность, инфантилизм, низкая стрессоустойчивость, склонность к реакциям капитуляции и идеям самообвинения – выступают в качестве ключевых характеристик личности больных с НЭ, которые свидетельствуют, в первую очередь о преморбидной дефицитарности адаптационно-регуляторных средств, малой вариативности и негибкости приспособительного репертуара, и, во-вторых, обусловливают высокую потребность больных с НЭ в активных приспособительных механизмах, в связи с конституциональной предрасположенностью к формированию тревожных реакций. Обнаруженные у больных с НЭ особенности характера и темперамента, проявляющиеся в повышенной тревожности, низкой стрессоустойчивости, по-видимому, представляют собой неспецифические предиспозиции развития психосоматического расстройства и определяют на психологическом уровне предрасположенность к развитию патологических компенсаторных реакций, проявляющихся в форме НЭ. У пациентов с НЭ в рамках сенсоипохондрии обнаружена аффективная и когнитивная ригидность, дистанциированность в межличностных контактах, ригидность и низкая вариативность защитного репертуара, незрелость, входящих в него защитных механизмов. Эти особенности обусловливают трудности реализации тревоги в непосредственном поведении. Высокая ригидность затрудняет признание больными этой группы факта психической природы их заболевания и принятие медицинской помощи, что необходимо для “отказа” на психологическом уровне от патологических компенсаторных реакций и освоения новых адаптивных способов совладания со стрессом. У больных с НЭ в рамках сверхценной ипохондрии обнаруженные черты личности: аффективная ригидность, зависимость от подкрепления в сочетании с алекситимическими тенденциями, преобладание незрелых защитных механизмов, – соответствуют низкой вариативности приспособительного репертуара, ригидности как используемых адаптационно-регуляторных механизмов, так и патологических компенсаторных стратегий совладания со стрессогенными воздействиями. Ригидность приспособительных возможностей проявляется и в трудности принятия такими больными медицинской помощи и освоения новых адаптивных способов редукции психического напряжения. У больных с НЭ в рамках импульсивных влечений чертами личности, соответствующими на психологическом уровне особенностям клинической картины болезни, являются импульсивность и высокая ригидность защитного репертуара, в совокупности приводящие к импульсивному, стереотипному воспроизведению в стрессогенных ситуациях привычных неэффективных способов редукции психического напряжения. Отсутствие ярко выраженных алекситимических тенденций и аффективной ригидности делает для пациентов этой группы более доступным расширение приспособительного репертуара, освоение новых адаптационно-регуляторных стратегий. Таким образом, на основании результатов экспериментального исследования можно сказать, что группа больных с НЭ в рамках импульсивных влечений является более прогностически благополучной по сравнению с группами больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии и сверхценной ипохондрии, с точки зрения возможностей принятия психокорекционного воздействия, направленного на расширение приспособительного репертуара и “отказ” от патологических компенсаторных реакций коррелирующих с появлением психосоматического симптома. Пациенты с НЭ нуждаются в психокоррекционной помощи направленной на повышение приспособительного ресурса личности, поэтому участие психолога важно на первом этапе работы с больным для своевременного выявления и корректировки его позиции в лечебном процессе с акцентом на принятие медицинской помощи со стороны врача. Это в свою очередь, требует осознания и принятия пациентом того факта, что его, казалось бы, дерматологическое заболевание имеет психопатологическое, а не соматическое происхождение. Психологическое вмешательство, направленное на коррекцию аффективной сферы, когнитивно-поведенческих установок и соответственно улучшение приспособительного ресурса личности позволит повысить эффективность комплексного лечения невротических экскориаций, активизировать личные усилия пациента по принятию комплексной медицинской помощи.