Кандидат психологических наук, психиатр М. А. Терентьева

Патопсихологические особенности больных с невротическими экскориациями

(автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук)

Часть 1.

Актуальность экспериментально-психологического изучения больных с НЭ, обусловлена недостатком исследований в этой области. Исторически анализ проблемы проводился преимущественно в рамках психодинамического направления [Sack W., 1933; Shilder P., 1936; Alexander F., 1950, 1977; Anzieu D., 1999], в котором кожа рассматривается как носитель символических значений, и развитие заболевания (невротические экскориации) соотносится с трудностями выражения агрессивных побуждений, проявлением аутоагрессии и механизмом конверсии. По мнению некоторых исследователей психодинамического направления НЭ как психосоматический симптом выполняют функцию канализации агрессивных импульсов и предотвращения переживаний агрессии как эмоции. Отсутствие осознания больным базовой причины своего деструктивного поведения приводит к возникновению чувства вины и закреплению аутодеструктивных тенденций в качестве наказания, позволяющего перевести основной конфликт из межличностной сферы в более безопасный для больного интрапсихический план [?aliku?u C., et al., 2002]. В настоящее время активно развивается феноменологический подход, где НЭ трактуются в качестве проявления патологических компенсаторных механизмов , направленных на редукцию психологического напряжения, и актуализирующихся в ситуациях неэффективности адаптационно-регуляторных механизмов при воздействии стрессогенных факторов разного генеза [Stein D.J., et al., 1995; Hollander M.B., 1959; Koblenzer C.S., 1993; Hepkins J., 2001; Cyr P.R., et al., 2002; Van Mofaert M., 1992]. Сформулированное в этих работах представление о НЭ как о патологических приспособительных реакциях кажется перспективным, однако требует теоретического обоснования и экспериментально-психологической верификации, в связи с чем, следует кратко остановиться на возможности введения НЭ в контекст проблемы приспособления. Представление о симптомах болезни как о проявлении компенсаторных механизмов отражено в классической для клинической психологии трактовке болезни не как дефекта, а как специфического новообразования [Выготский Л.С., 1974; Лебединский М.С., 1966; Зейгарник Б.В., 1976] . Как указывает А.А. Налчяджян [1988], неадекватные адаптивные стратегии и их патологические эквиваленты обладают определенной целесообразностью на внутрипсихическом уровне, так как уменьшают психическую напряженность. В то же время на более высоких уровнях они снижают психическую адаптированность. Эти идеи созвучны современным клиническим концепциям психического диатеза, подчеркивающим значимость компенсаторных механизмов в формировании клинической картины заболевания [Свердлов Л.С., с соавт., 1991; Циркин С.Ю., 1998]. Как отмечают исследователи, механизм патогенных компенсаторных реакций является достаточно универсальным и наблюдается не только при шизофрении, но и в структуре других психических заболеваний, в том числе, непсихотического уровня [Налчяджян А.А., 1988; Нуллер Ю.Л., 1992; Точилов В.А., 1994; Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., 1996; Kolb L., 1973]. Исследование НЭ в контексте приспособительных возможностей личности выводит на первый план проблему повышения приспособительного потенциала личности и “перевода” психосоматического функционирования больных с НЭ из компенсаторного “дезадаптивного” режима в эффективный адаптационно-регуляторный [Немчин Т.А., 1984; Василюк Ф.Е., 1984; Косицкий Г.И., 1985; Семичов С.Б., 1987; Баевский Р.М., с соавт., 1996; Краско Т. И., 1996; Демина Л.Д., Ральникова И.А., 2000; Аристова Т.А., 1999; Коцюбинский А.П., Скорик А.И. с соавт., 2004]. Проблема замены патологического компенсаторного механизма редукции психического напряжения более эффективными адаптационно-регуляторными стратегиями совладания со стрессом затрагивает как общие вопросы повышения приспособительных возможностей, так и более частные аспекты, в том числе, вопрос отношения больного к собственной болезни. Расширение приспособительного репертуара в ходе принятия психокоррекционой и психотерапевтической помощи требует от больного с НЭ в первую очередь “отказа” от использования патологических компенсаторных образований и осознания психологической роли и значения психопатологического симптома “невротических экскориаций” [Kolb L., 1973; Налчяджян А.А., 1988; Нуллер Ю.Л., 1992; Точилов В.А., 1994; Коцюбинский А.П. c соавт., 1996; Cyr P.R., et al., 2002; Gupta M.A., et al., 2005]. Конечно, эта проблема требует самостоятельного обширного исследования, в данной работе лишь в самом общем виде затрагивается аспект отношения к своей болезни и лечебному процессу у больных с НЭ. Основной гипотезой исследования является предположение о наличии связи между развитием НЭ и неэффективностью приспособительных возможностей личности. В качестве цели исследования выступает изучение адаптационно-регуляторных реакций больных с диагнозом невротические экскориации и соответственно, возможностей осознания психопатологического симптома НЭ как формы патологической редукции психического напряжения. Экспериментально-психологическое исследование характеристик адаптационно-регуляторного репертуара больных с НЭ проведено в дифференцированной выборке больных с НЭ, в структуре разных типов психопатологических расстройств: 1) сенсоипохондрии, 2) сверхценной ипохондрии, 3) импульсивных влечений. Изучение экспериментальных групп больных с НЭ в рамках различных форм психической патологии позволяет выявить как общие в разных группах больных с НЭ характеристики адаптационно-регуляторного репертуара и компенсаторных механизмов, так и обнаружить их особенности, коррелирующие с сопутствующей психической патологией. В целях операционализации различных аспектов исследуемой проблемы выбраны следующие переменные для анализа: особенности характера и темперамента, как определяющие диапазон приспособительных реакций доступных для больного [Кречмер Э., 1928; Шелдон В., 1942; Райх В., 1948; Данбар Ф., 1954; Barsky A.J., 1990], наличие алекситимии, как фактора, обусловливающего бедность средств саморегуляции и ригидность адаптационно-регуляторных механизмов [Николаева В.В., 1995; Арина А.Г., 1995; Sifneos P., et al., 1973; De M’Uzan, et al., 1977] и характеристики репертуара психологических защитных механизмов [Ташлыков В.А., 1992; Краско Т.И., 1996; Шейнина Н.С., 1996; Аристова Т.А., 2002], а так же изучения когнитивных процессов, атрибуции причинности-ответственности относительно ситуации болезни применялась методика “Атрибуция заболевания-выздоровления” (АЗВ) [Арина Г.А., Большакова М.Б., 1995], отражающая готовность больного к осознанию компенсаторной психопатологической природы невротических экскориаций и к освоению более эффективных адаптационно-регуляторных стратегий. Экспериментально-психологическое исследование проводилось с использованием методик, соответствующих выбранным для анализа переменным. В целях изучения особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций, доступных для больного, применялся “Опросник структуры характера и темперамента” (TCI); для выявления алекситимии использовалась методика “Торонтская алекситимическая шкала” (TAS); для исследования характеристик репертуара психологических защитных механизмов применялся опросник “LIFE STYLE INDEX” (LSI). “Опросник структуры характера и темперамента” (TCI), разработан Cloninger с соавт. [1994] в рамках авторской биопсихосоциальной теории личности. Методологически данная теория выдержана в терминах дименсионального подхода, что позволяет, переходя от “синдромологического” масштаба анализа к “симптоматическому”, оценивать выраженность психологических черт личности вне жестких нозологических рамок. Русскоязычный вариант адаптирован А.Ш.Тхостовым c соавт. [1998]. Опросник TCI содержит 140 пунктов и позволяет оценить 6 личностных факторов первого порядка (3 фактора темперамента и 3 фактора характера), отражающих генетическую основу личности. Обработка данных производилась путем подсчета баллов по каждой шкале в соответствии с ключом и их сравнения со средне-нормативными показателями. Методика “Торонтская алекситимическая шкала” (ТАS) основана на модели характеристик алекситимической личности, разработанной P. Sifneos, E. Nemiah [1973], дополнена De M’Uzan, P.Marty [1977] и описывает особенности когнитивно-коммуникативного стиля. ТАS апробирована в институте им. В.М.Бехтерева в 1994 г. и содержит 26 стимульных утверждений, отражающих разные аспекты алекситимии. Полученные результаты обрабатывались путем подсчета баллов в соответствии с ключом. Конечный результат представлял собой количественный показатель степени выраженности алекситимии. Распределение результатов может варьировать от 26 до 130 баллов. При получении итогового показателя свыше 62 баллов делался вывод об “алекситимическом” типе личности испытуемого. Методика “LIFE STYLE INDEX” (LSI), разработанная R. Plutchik и H. Kellerman [1985], адаптирована, стандартизирована на российской выборке Е.С.Романовой и Л.Р.Гребенниковым [1996]. Модель репертуара психологических защит, лежащая в основе этой методики, концептуально базируется на общей психо-эволюционной теории эмоций. Предполагается, что существует восемь базисных защит, причем дезадаптированные индивиды используют защиты чаще и стереотипнее, чем адаптированные. Тест содержит 97 стимульных утверждений, относящихся к 8 шкалам и позволяет оценить степень выраженности защитных механизмов “отрицание”, “вытеснение”, “регрессия”, “компенсация”, “проекция”, “замещение”, “интеллектуализация”, “гиперкомпенсация”.      Конечный результат представлял собой количественное выражение соотношения используемых испытуемым защитных механизмов, позволяющее косвенно оценивать широту и гибкость защитного репертуара, а также величину отклонения этого показателя от средне-нормативных значений. 1. Результаты исследования особенностей адаптационно-регуляторного репертуара в группе больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии. В исследовании особенностей характера и темперамента, определяющих общий диапазон приспособительных реакций у больных с НЭ в рамках сенсоипохондрии получены следующие результаты (опросник TCI) (рис. 2). Рис. 2. Средние групповые значения по шкалам опросника TSI. ПН1- Любознательность vs. Ригидность; ПН2- Импульсивность vs. Рефлексия; ПН3 – Расточительность vs. Умеренность; ИО1 – “антиципирующая тревога” vs. Оптимизм; ИО2- Страх неопределенности vs. Уверенность; ИО3- Застенчивость vs. Общительность; ИО4 – Астения vs. Энергичность; ЗП1- Сентиментальность vs. Бесчувственность; ЗП2 – Привязчивость vs. Отстраненность; К1- Социальное Принятие vs. Социальная Нетерпимость; К4 – Сострадание vs. Мстительность; С1- Ответственность vs. Oбвинение других; С2 – Целенаправленность vs. Дефицит целенаправленности; С4- Самопринятие vs. Самобичевание; С5 – Гармоничная Вторая Натура vs. Плохие привычки; СТ1 – Самозабвение vs. Фиксированные Границы Я; СТ2- Трансперсонализм vs. Индивидуализм; СТ3 – Спиритуализм vs. Материализм.Продолжение…