Профессор МГУ им. М.В. Ломоносова  В. В. Николаева, старший преподаватель кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Г. А. Арина

(Продолжение)

Вслед за Л.С.Выготским, мы полагаем, что главным психологическим содержанием культурного опосредования является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно-заданные потребности (например, в пище и т.д.), телесные функции (дыхание, реакция боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, телесное самочувствие). Конкретные формы воплощения знаково-символической регуляции – это смысловые, когнитивные, эмоциональные механизмы, которые детерминируют как возрастную динамику “психологизации” телесности, так и являются центральными симптомообразующими факторами в случае патологии. Так например, освоение системы телесных обозначений в онтогенезе закладывает структуру образа тела, телесных представлений и нормальной интрацепции, с одной стороны, а с другой, в случае соматоформных расстройств, дефектные аффективно насыщенные телесные представления и убеждения являются психологическим механизмом утяжеления и хронификации симптомов. Телесное сопровождение эмоциональной жизни (как невербальное поведение) является предметом освоения в ходе социализации ребенка, но одновременно эта близость, сопряженность структyp телесного и эмоционального опыта создает устойчивый риск, возможность соматизации в случае стрессовых переживаний. Социализация телесности, безусловно, имеет и свой развивающийся психофизиологический план, еще очень мало исследованный с позиций психологического анализа Можно предполагать, что сами организменные системы не остаются “безразличными” в ходе психологического их опосредствования, преобразуются, включают в себя психологические звенья регуляции. Обобщая, можно назвать следующие методологические предпосылки возможности введения синдромного анализа в область психологии телесности. 1. Должно быть эмпирически и теоретически выделено психологическое звено – единое в процессе нормального психологического онтогенеза телесности (линия развития) и в процессе симптомообразования (линия дефекта). 2. Объект исследования должен быть представлен в качестве системного, мультикаузального, как в своем нормальном развитии, так и в структуре дефекта. С этой точки зрения, тело рассматривается как иерархически организованная квазисистема, с различными уровнями регуляции и дисрегуляции (через разные отделы нервной системы, и собственно психологически – на уровне ощущений, образа тела, смысла тела и его симптомов). Интерпсихологический уровень регуляции составляет центральный аспект ранних онтогенетических этапов социализации телесности, когда все звенья регуляции телесных потребностей и действий являются совместно – разделенными со взрослым, н осуществляется процесс постепенной интериоризации психологических средств регуляции. У взрослых интерпсихологический аспект регуляции телесности существует в основном в свернутом виде, однако может выступать как ведущий психологический фактор в случае конверсионных симптомов, “обслуживающих” процессы нарушенной коммуникации. 3. Объект синдромного анализа должен быть описан как обладающий определенными признаками пластичности – трансформации и развития механизмов его регуляции. В нейропсихологии представление о пластичности связывается прежде всего с пластичностью функциональных систем мозга, а в психологии телесности – с возрастной динамикой психологической регуляции телесных явлений, а также со сломом этих механизмов в ситуации болезни при смысловой трансформации личности, смене иерархии опосредующих механизмов: от непосредственно эмоциональных к личностно-смысловым, рефлексивным. В данном сообщении мы не касаемся темы пластичности самих организменных систем.

Таким образом, структура психосоматического синдрома является сложной, иерархически организованной системой, включающей не только механизмы психофизиологического, интрапсихического уровня регуляции, но и факторы социальной ситуации развития телесности как важнейшие детерминанты симптомообразования. Разное содержание психологических факторов симптомогенеза в зависимости от возраста и достигнутого уровня опосредования телесности означает не тождественность психологического синдрома клинической картине телесного расстройства. Одному клинически определенному расстройству могут соответствовать несколько психологических синдромов. Один и тот же клинический симптомокомплекс в разных синдромально – психологических контекстах приобретает психологическую многозначность, поскольку разные культурные, знаково-символические механизмы участвуют в его становлении. Например, приступ одышки может воспроизводить привычный стереотип реагирования, освоенный в детстве, может быть элементом невербальной коммуникации, передающим личностно-значимые смыслы отношения и т.д. Поскольку различен психологический смысл симптома, то и возможности психотерапевтического воздействия на него будут различаться в соответствии с возрастными трансформациями и ведущими механизмами симптомообразования. Описание структуры психосоматического синдрома предполагает и собственно нейропсихологический анализ в узком смысле слова, возможность прямого прикладного внедрения нейропсихологии в психологию телесности. В настоящее время можно обозначить, как минимум, два направления прикладных нейропсихологических исследований в психосоматике: во-первых, актуальной является задача точной квалификации изменений ВПФ в условиях хронической болезни и В разные возрастные периоды, поскольку при разных формах болезней возникают определенные морфофункциональные изменения мозга, которые находят свое выражение в изменениях, дефектах психических процессов, вплоть до психического дизонтогенеза. Во-вторых, нейропсихологический анализ может стать важным инструментом структурирования клинического синдрома. Традиционно трудной задачей в психосоматике остается определение удельного веса разных по своей природе факторов симптомогенеза: мозговых, периферических, собственно психогенных. Нейропсихологический анализ позволяет судить о “затронутости” центральных звеньев регуляции, и тем самым обсуждать в каждом конкретном случае преобладание в симптомогенезе собственно психогенных, психофизиологических, либо морфологических факторов. Такой анализ представляется актуальным в отношении практически каждого пациента с патогенетически сложной клинической картиной страдания. Итак, представление о телесности как о культурно детерминированном и психологически опосредствованном явлении не совпадает с утвердившимся в медицине взглядом на психосоматическую проблему. На этой основе складывается принципиальное единство психологии телесности с методологией школы А.Р.Лурия.

Ключевыми моментами этого единства являются: – нетождественность психологического и клинического синдромов; – обнаружение механизмов опосредствования, которые выступают в двоякой роли: как фактор развития психологической регуляции телесности и как психологический механизм психосоматического расстройства; – деятельностная природа психологической стороны телесности, которая складывается в реальном человеческом взамодействии и обретает характер особого класса психологических действий – телесных. Таким образом, можно утверждать, что психология телесности обнаруживает методологическую готовность к освоению уникального психологического инструмента – синдромного анализа психологических и психосоматических явлений.