Терапия и реабилитация при сезонных депрессиях (продолжение)

По мере снижения необходимости в купирующей терапии  основное  внимание  уделялось лечебным мероприятиям, направленным на редукцию сохраняющей стойкость (несмотря на обратное развитие собственно депрессивных проявлений) коморбидной неаффективной симптоматики круга тревожных, обсессивно-компульсивных, сенесто-ипохондрических расстройств. К предложенной схеме присоединялись традиционные (галоперидол, трифлюоперазин, сульпирид, зуклопентиксол) или атипичные (рисперидон, оланзапин, клозапин) антипсихотики, а также анксиолитики бензодиазепинового ряда (диазепам). Редукции указанных расстройств отмечалась постепенно в течение 3-4 недель.

Для поддерживающей и противорецидивной терапии использовался тот же набор  препаратов, что и при активном медикаментозном воздействии. Кроме того, все пациенты также получали карбамазепин до 300мг. В случаях выраженного побочного действия карбамазепина (сонливость, диспепсия, гипотензия, аллергические проявления и т.д.) производилась его замена на ламотриджин в дозе до 125мг.

При САР первого типа  в фазе противорецидивного лечения (45 наблюдений) помимо антидепрессантов и нормотимиков,  для терапии психопатологических явлений, выступающих в процессе патологической динамики расстройств личности, применялись антипсихотики в низких дозировках (перициазин – 5 мг в сутки; хлорпротиксен  - 15-50 мг в сутки;  кветиапин - 25-50 мг  в  сутки).

Положительный эффект противорецидивной терапии зафиксирован в 34 наблюдениях  (75,6%).

Противорецидивная терапия при САР второго типа (30 наблюдений) проводилась путем назначения полициклических антидепрессантов (53,8%) или СИОЗС (46,2%) в средних дозах, в сочетании с атипичными антипсихотиками (74,4 %) (рисперидон 2-4 мг в день, оланзапин до 7,5 мг, кветиапин до 150 мг), а также сульпиридом (25,6 %) до 300 мг.

Присоединение к схеме профилактического лечения нормотимиков  для предупреждения сезонных обострений депрессивной симптоматики оказалось эффективно лишь у 3 пациентов с САР данного типа (10%).

Исходя из полученных данных о практически полной клинической ремиссии депрессивной симптоматики на фоне терапии в группе пациентов с САР первого типа, решающим фактором в выборе поддерживающей терапии явилась важность не столько тимоаналептического действия, сколько минимальная выраженность побочных эффектов (минимальная поведенческая токсичность) используемых препаратов. По данным катамнестического обследования для пациентов с САР, формирующихся в рамках личностных расстройств и псевдопсихопатий,  оптимальным оказалось назначение малых доз СИОЗС в  сочетании  с  антипсихотиками “корригирующего” действия (перициазин, хлорпротиксен, кветиапин в низких дозировках) и анксиолитиками (используемыми короткими курсами).

В группе пациентов с САР, формирующимихся в рамках эндогенной аффективной патологии, выбор адекватной поддерживающей терапии в большей степени определялся структурой и выраженностью резидуальной симптоматики (обсессивно-фобических, тревожно-ипохондрических расстройств). Эффективным являлось использование средних доз полициклических тимолептиков и широкого спектра антипсихотиков (галоперидол, сульпирид, рисперидон, кветиапин).

Обобщая приведенные  данные, следует подчеркнуть, что результаты настоящего исследования создают новые возможности для организации  оптимальных лечебно-реабилитационных мероприятий при сезонных депрессиях двух типов. Психопатологическая неоднородность соматовегетативных и собственно аффективных феноменов, их полиморфные коморбидные соотношения, не только проявляются различиями в результатах лечения, но и обусловливают необходимость использования различных методов терапии (выбор антидепрессивных  средств, их комбинации с психотропными препаратами других классов, дозы, длительности терапии).

При сезонных депрессиях с гиперстезическим соматовегетативным комплексом на для  купирования  аффективной  симптоматики предпочтительны  антидепрессанты  группы СИОЗС,  использование которых  позволяет достичь практически полной редукции гипотимических симптомов и нормализации соматовегетативных  проявлений, избежав при этом как чрезмерного стимулирующего (сопровождающегося обострением тревоги),  так и седативного, усиливающего астено-апатическую симптоматику эффектов.

В период  стабилизации состояния и в качестве противорецидивной  терапии в качестве дополнительного лечебного средства, купирующего патохарактерологические феномены, рекомендованы атипичные антипсихотики в низких дозировках. Для профилактики возникновения рецидивов у пациентов с сезонными депрессиями с гиперстезическими соматовегетативными проявлениями целесообразно присоединение карбамазепина или ламотриджина.

В то же время при сезонных депрессиях с анестетическим соматовегетативным комплексом, возникающих в рамках эндогенных психических расстройств, обнаруживается более выраженная устойчивость к лечебному воздействию. Соответственно, для достижения терапевтического эффекта необходима интенсивная купирующая аффективные нарушения психофармакотерапия (высокие дозы препаратов, применение  внутривенных капельных инфузий) с одновременным  использованием нескольких  антидепрессантов (ряде случаев наряду с полициклическими  антидепрессантами показаны серотонинергические тимолептики) и всего спектра антипсихотиков при более длительном курсе лечения, и проведение электросудорожной терапии для преодоления толерантности к препаратам.

Последующая коррекция резидуальных расстройств проводится путем назначения полициклических  антидепрессантов,  но уже  в средних дозах, в сочетании с антипсихотиками и анксиолитиками бензодиазепинового ряда.

В комплексе реабилитационных мероприятий при обоих типологически гетерогенных ва­риантах изученных состояний немаловажное значение имеет адекватное трудоустройство с выбором деятельности, обеспечивающей реализацию активных установок пациента.

При этом следует учитывать различный уровень социальной и трудовой адаптации (см. Главу 3) больных, относимых к каждому из описанных типов сезонных депрессий. У пациентов с САР первого типа социальная адаптация нарушается несущественно и в большей мере затрагивает сферу межличностной коммуникации, что проявляется служебными кон­фликтами и нестабильным семейным статусом. У больных с САР второго типа со­циальная дезадаптация выражена в значительно большей степени и проявляется также стойким снижением профессионального стандарта вплоть до утраты трудоспособности.

Таким образом, исходя из результатов анализа полученных данных, позволяет более дифференцированно подходить к разработке рекомендаций по улуч­шению приспособительных возможностей пациентов, страдающих осенне-зимними сезонными депрессиями.

У больных с сезонными депрессиями  первого типа реабилитационные мероприятия преимуще­ственно направлены на сохранение существующих профессио­нальных стереотипов и повышение уровня внутрисемейной адапта­ции и межличностных взаимодействий. Существенная доля внимания должна уделяться психотера­певтической поддержке [Saeed S.A., Bruce T., 1998; Partonen T., 2000; Rohan K.J., 2005], включающей аргументированное разъяс­нение необходимости длительного приема лекарств.

Акцент в реабилитационных мероприятиях у больных с САР второго типа делается на разносторон­нюю активизацию больных (устройство их на работу с облегчен­ным режимом, расширение контактов с внешним окружением). Учитывая необхо­димость проведения продолжительного или повторных курсов лечения и связанную с этим длительную социальную изоляцию, для профилактики явле­ний  госпитализма целесообразно ограничивать сроки пребывания в стационаре периодом времени, необходимым для проведения купирующей терапии.

антидепрессанты - предыдущая | следующая  -

Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом. Содержание.