Модели (паттерны) психотерапевтических отношений при пограничных личностных расстройствах

Как уже упоминалось, З.Фрейд отрицал у нарциссических личностей способность к реакциям переноса на том основании, что у них отсутствует или весьма ограничен интерес к окружающему миру; к врачу они также проявляют бедный спектр эмоций, скорее, равнодушны. Согласно предположению Фрейда, этот дефект связан с глубокими нарушениями в структуре Я. Эта мысль Фрейда получила свое дальнейшее развитие в концепции объектных отношений. Несмотря на существующие расхождения в трактовке сходства и различия нарциссической и пограничной личностной организации, признается, что обеим присущ ряд общих клинико-психологических особенностей, а именно: а) диффузная, спутанная самоидентичность; б) дезинтегрированная, расщепленная структура Я, состоящая из слабого, пустого или истощенного Я-реального и защитного идеализированного или грандиозного Я; в) специфическая избирательность общения, эксплуататорские установки в адрес других, полярность и резкие колебания в оценках (Н.Кохут, 1977; О.Кернберг, 1984). Вследствие указанных особенностей пациенты с пограничными личностными расстройствами не выдерживают мощных и длительных фрустраций, связанных с традиционным психоаналитическим лечением. Действительно, нейтральность и молчание аналитика они будут склонны воспринимать как отвержение или потерю; вербальные методы традиционного психоанализа не являются “их” языком, поскольку травматический эмоциональный опыт лежит в области до-вербального бессознательного; положение “на кушетке” вызовет глубокий и неуправляемый регресс с потерей чувства реальности и границ Я-Другой. Иными словами, приходится согласиться, что отношения переноса (в традиционно аналитическом понимании этого термина), а следовательно, и сам метод психоанализа, не приемлемы для работы с пограничными пациентами. Необходимо выработать такую модель терапевтических отношений, которая сочетала бы в себе эмоциональную отзывчивость и открытость терапевта (принцип “не-алиби”) с уважением и поддержанием личных пространств и границ контакта (принцип “вненаходимости”).

Возникает естественный вопрос, какие паттерны отношений склонны развивать пограничные пациенты в терапевтической ситуации.

Ответ на этот вопрос может быть дан, исходя из анализа психологических условий и механизмов развития аномальной личностной структуры. Ранее (Соколова Е.Т., 1981) на основании анализа литературы мы выделили два, на первый взгляд, полярных синдрома — аффективной тупости и аффективной зависимости и соответственно два направления аномального развития Я. Сегодня мы склонны рассматривать их оба в качестве вариантов пограничной личностной структуры, развившейся под воздействием ранних и мощных фрустраций базовой потребности в эмоциональной привязанности. Не исключено также, что синдром эмоциональной тупости (перекликающийся с нарциссической безучастностью) формируется в качестве вторичного образования в структуре Я, защищающего уязвимое и зависимое Я-реальное. Сказанное означает, что у пограничной, как и у невротической личности, сохраняются внутренние предпосылки для возникновения отношений переноса в виде хронически фрустрированных потребностей, а следовательно, и готовность “искажать” терапевтическую ситуацию в направлении их символического удовлетворения. Вместе с тем, учитывая более грубый и глубокий характер патологии Я при пограничных расстройствах следует ожидать, что паттерны трансферентных отношений будут более сложными.

Два системообразующих качества ПЛС участвуют в образовании паттерна отношений пациент — терапевт — низкая дифференцированность и зависимость. Пациент тяготеет к импульсивному разрушению границ Я — Другой, его самым сильным желанием является “слияние” с терапевтом, посредством которого может быть компенсирована “пустота” и несамодостаточность Я. Некоторая “сновидность” состояния сознания, в котором весьма диффузно и спутанно репрезентируются реальность и субъективные переживания, ответственна, по всей видимости, за близость этого паттерна отношений гипнотическому раппорту. Вот как об этом пишет один французский аналитик:

“Это непосредственное отношение архаического, инфантильного, эротического типа, направленное на отрицание всякой обособленности… принцип которого состоит в том, чтобы никогда не отделяться друг от друга, оставаясь всегда соединенными друг с другом, образуя единое существо, или, вернее, находясь друг в друге” ¹ . Иными словами, в психотерапевтических отношениях пограничный пациент воспроизводит матрицу своего аффективного опыта, относящуюся к очень раннему, возможно, грудному возрасту; терапевт же выступает для него в роли “кормящей матери” или точнее, по терминологии М.Клейн, “материнской груди”. Глубина регресса и преобладание слабо-дифференцированных механизмов проекции, интроекции и расщепления ответственны за насыщенность контакта мощными разрядами аффекта и потерей функции реальности, вследствие чего, в частности, возможна утрата контроля над чувствами и “выход в действие”, непосредственное отреагирование желаний, адресованных терапевту, как это свойственно маленькому ребенку, агрессивно требующему немедленного и действенного удовлетворения — материнского молока или на худой конец соски-пустышки.

Отличая этот тип контакта от невротического трансфера, ряд авторов используют термин “проективная идентификация”² , обозначая им феномен первоначального расщепления психических содержаний на “хорошие” и “плохие” и последующего приписывания собственных отвергаемых желаний и чувств терапевту с последующим отношением к нему, так как если бы он действительно обладал ими и был человеком, способным удовлетворить эти желания реально (Кашдан, 1987). Упомянутый автор, выделяя такие виды проективной идентификации, как зависимость, власть, сексуальность и инграциация, подчеркивает присущий всем им характер принудительного воздействия на терапевта. Последний чувствует себя своего рода мишенью направленных на него метакоммуникаций, их частью, как будто пациент лишает его каких-то присущих его индивидуальному Я черт или, напротив, как если бы на него “навешивали” нечто, чем он в действительности не обладает. Например, пациент, ведущий себя сексуально развязно, предпринимающий своего рода попытки соблазнения, затем может насмехаться, укорять, обвинять или обороняться, как если бы все это исходило от терапевта; или в другом случае, проявляя признаки чрезвычайной беспомощности, он как бы “извергает” из себя собственную силу, наделяя терапевта качествами всемогущества, полностью отдает ему в руки руководство своей жизнью, требует советов, рекомендаций, указаний и абсолютной поддержки.

¹ Шерток Л. Непознанное в психике человека. — М: Прогресс, 1982. — С. 182.

² Попробуем теперь понять природу проективной идентификации с несколько иных позиций, по аналогии с ранее выделенными экспериментально стратегиями охраны самоотношения. Представим ее как паттерн интра- и интерпсихических действий, направленных на собственное Я и фигуру значимого другого, призванных дополнить дефицитарную самоценность (не-самодостаточность) и обеспечить наличие симбиотической эмоциональной связи в межличностных отношениях с терапевтом. Именно под таким углом зрения в предыдущих главах были рассмотрены особенности самосознания и общения пограничных пациентов; теперь мы привлекаем эти исследования и размышления вновь, полагая, что изученный паттерн отношений “переносится” в терапевтическую ситуацию. Дополнительным основанием для этого служит явная перекличка между феноменами, описываемыми в терминах проективной идентификации, и исследованными в рамках наших работ явлениями нестабильности, хрупкости образа Я, стилями защиты самоотношения и подкрепляющими их манипулятивными стратегиями общения. Именно в этом контакте нам видятся новые возможности для проникновения в структуру и психологические механизмы психотерапевтического контакта с пограничными пациентами. Мы имеем в виду тот кардинальный факт, что в силу мощных и ранних фрустраций образ Я и картина мира (включая образы значимых других) остаются на низком уровне интеграции, исключающем удержание в сознании амбивалентных психических содержаний, не существующих иначе, как в своих сверхобобщенных, абсолютизированных и поляризованных качествах. Сохранение минимальной интеграции Я становится возможным лишь на самом примитивном уровне и только благодаря механизмам расщепления, проекции и интроекции.

К психологии терапевтических отношений – предыдущая | следующая – Специфика контакта

Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях

Консультация психолога при личных проблемах