То же до известной степени относится и к малярии, особенно в эндемических очагах ее или у лиц, побывавших там. Под влиянием широко используемого диагноза малярии с подчеркиванием тяжелых, свойственных главным образом тропической форме ее осложнений и последствий идея о «хронической», трудно излечимой малярии прочно овладевает сознанием больного.
Если для этого нет достаточных оснований, не следует при собирании анамнеза вновь фиксировать эту идею, лучше попытаться разубедить больного в неизлечимости малярии, тем более что под этим привычным для него диагнозом часто, как известно, скрываются другие заболевания (туберкулез и др.).
Я не буду останавливаться на шизофрении и других душевных заболеваниях в семье больного. Каждый тактичный терапевт, учитывая их, внешне спокойно пройдет мимо этих фактов, хорошо зная, что наличие такой наследственности уже само по себе составляет психическую травму для человека, усиливать которую подробными расспросами нет никаких оснований, тем более что это не является признаком большой добросовестности врача в собирании анамнеза.
Аллерс с большим основанием предостерегает врачей от фиксирования внимания больного на предрасположении его к тому или иному заболеванию, на наследственности и конституции его организма и советует только тогда останавливаться на этих вопросах, когда речь идет, например, о вступлении в брак с лицом, предрасположенным к тому же заболеванию, и т. п.
Мы уже видели, что изучение внутренней картины болезни представляет серьезную и технически нелегкую задачу для врача, задачу, далеко выходящую за пределы регистрации даже в плановом порядке субъективных жалоб больного. Самая методика изучения внутренней картины болезни еще далеко не разработана, и требуется большая предварительная подготовка, чтобы поставить дело освоения врачом внутренней картины болезни в каждом отдельном случае на требуемую высоту. Но совершенно очевидно уже сегодня, что самый анализ внутренней картины болезни вольно или невольно всегда является могучим психотерапевтическим воздействием врача на больного и нередко на все течение болезни. Часто после неосторожно поставленного врачом вопроса больной тотчас же ищет другого, более авторитетного для него врача, чтобы найти разрешение своих сомнений и переживаний, возникших в момент изучения внутренней картины болезни первым врачом, причинившим ему психическую травму. Я знаю немало случаев, когда больные, у которых не было никаких оснований говорить о язве желудка или тем более о раке его, решались на длинное путешествие в центр только потому, что врач настойчиво добивался у них признания, что когда-то у них был дегтеобразный кал, характерный, по мнению врача, для этих болезней. Или же, что представляют собой настойчивые расспросы врача с целью получить признание больного, что боли отдают обязательно в левую руку как доказательство наличия грудной жабы? Что это, как не психическая травма?
Мне пришлось видеть немало случаев в эвакогоспиталях, когда эти фиксированные на прежних этапах врачами симптомы, например, дегтеобразного кала, белка в моче, скрытой крови, составляли единственную жалобу практически вполне здорового человека. Такой фиксации симптома в психике исследуемого очень способствуют рассуждения врачей во время частых консультаций, на экспертных комиссиях, но особенно во время демонстраций их врачам и студентам, когда, увлекшись преподаванием, так легко забывают, что объектом его является живой человек, часто с весьма болезненной и восприимчивой психикой.
При изучении внутренней картины болезни врач должен сосредоточить все свое внимание на получении четкого представления о тончайших нюансах переживаний больного и постараться уловить генез этих ощущений, но ни в каком случае он не должен фиксировать в сознании больного тот или иной симптом. Особенно необходимо опасаться внушить больному то или иное ощущение. Между тем опыт показывает, что это очень легко сделать, особенно у больных с лабильной эмоциональной психикой, и этот-то артефакт ощущений и является исходным пунктом иатрогенных заболеваний. Сколько раз мне приходилось видеть, как больные излагают свои ощущения, точно выученный по книжке урок, и как легко было убедиться в том, что это результат частого обращения больного к разным врачам, которые вели исследование жалоб трафаретно, в одном и том же направлении. Особенно ярко это выражено в области пищеварительного аппарата, когда под влиянием еще прочно укоренившихся предрассудков, например, о разнице между белым и красным мясом или об абсолютном вреде яиц при заболеваниях печени, больные устанавливают связь между своими болями и диспепсическими расстройствами и приемом той или иной пищи.
Особенно часто больные склонны утверждать, что заболевание началось именно с того момента, как они «отравились» рыбой, свининой, красным мясом, что ни в какой мере не соответствует действительному происхождению имеющихся налицо клинических фактов. Так именно возникают многочисленные «психические аллергии», или ложная непереносимость, например, сливочного масла, молока, сырых овощей и фруктов, внушенные больному частенько еще в детстве в семье, но иногда и врачом, разделяющим ряд прочно еще сохранившихся устаревших взглядов, опровергнутых давно нашей наукой. Таким образом, анализ внутренней картины болезни может с самого начала и до конца стать и положительным, и отрицательным психотерапевтическим фактором, иногда определяющим надолго судьбу больного.
отношение к болезни больного – предыдущая | следующая – исследования-причина иантрогении