К. К. Карменян, В,А. Лошаков, М.М. Сафаралиев, А.Ю. Лубнин, Г.А. Щекутьев

Москва, Россия

Глиальные опухоли больших полушарий супратенториальной локализации доставляют значительную часть (16-20%) всех внутримозговых новообразований (Piepmeier, 1987; Laws et al.., 1986). Основным риском при хирургическом лечении этих опухолей является вероятность развития речевых и двигательных нарушений в послеоперационном периоде. Поэтому проблема предупреждения послеоперационного дефицита высших психических функций (в первую очередь речи) остается крайне актуальной. Решение этой проблемы осложняется индивидуальной вариабельностью корковой локализации представительств речи, значительно выраженной у больных с глиальными опухолями (в срав­нении, например, с больными эпилепсией) (Ojemann et al., 1989).

Для оптимизации хирургического доступа к внутримозговым обра­зованиям супратенториальной локализации была разработана и внедрена методика интраоперационного обследования речевых функций.

Решение о возможности проведения интраоперационной индентификации ре­чевых зон принималось на основе данных нейропсихологаческого обследования.

Всем больным в дооперационном периоде проводилось классическое нейропсихологическое исследование с определением профиля функциональной асимметрии (ФА) мозга. Квалифицировались форма и выраженность афазии. Задачами дооперационного нейропсихологического обследования являлись:

– Оценка общего нейропсихологического статуса с подробным исследованием речевых функций и определением профиля ФА.

– Определение показаний к проведению интраоперационного картирования речевых зон.

– Подготовка больного к процедуре пробуждения.

Изучено 33 больных с внутримозговыми опухолями супратенториальной локализации. 13 больным не было показано проведение интраоперационной диагностики вследствие выраженности речевых нарушений по данным первичного нейропсихологического исследования. Они были исключены из дальнейшего наблюдения. Проведение интраоперационной идентификации речевых зон было сочтено возможным в остальных 20 случаях.

Доминантность полушарий по речи определялась на основе анализа данных опросника по функциональной асимметрии, дихотического прослушивания, структуры нарушений высших психических функций и характера пароксизмальной симптоматики. Из 20 больных 14 оказались правши, у 5 установлен смешанный профиль ФА, 1 больной – левша (у него операция производилась на правом полушарии головного мозга — подробное описание случая см. Доброхотова и др., 2000).

Необходимость активного участия больного в операционной ситуации определила обязательность тщательной предоперационной подготовки. Он должен был быть информирован о характере процедуры, ее целях и конкретных заданиях, которые будут ему предложены во время операции. В момент интраоперационного исследования больной должен быть мотивирован на сотрудничество с персоналом, понимать ситуацию исследования, быть не­многословным, четко выполнять инструкции. Для достижения этого условия дооперационное исследование разбивалось на несколько встреч. На каждой из них наряду с нейропсихологическим исследованием подробно обсуждалась предстоящая операция. Больной знакомился с интраоперационным стимульным материалом, получал подробные инструкции.

Ситуация предстоящего интраоперационного тестирования проигрывалась до тех пор, пока не становилась совершенно понятной, не вызывающей допол­нительных вопросов. Просыпаясь во время операции, больной узнавал психо­лога. Далее для больного все происходило по многократно отработанной схеме. Таким образом, дооперационная психологическая подготовка больного, умень­шая ситуативную тревожность, позволяла ему сосредоточиться на задании.

Интраоперационная идентификация речевых зон производилась с помощью раздражения слабым электрическим током различных участков коры (при выполнении тестовой нагрузки) у больных, находящихся в сознании. Быстрое пробуждение больных для проведения исследования достигалось специальным анестезиологическим обеспечением операции (Лубнин и др., 2000).

Нарушения, возникающие во время электростимуляции, длятся несколько секунд. Максимально коротким должен был быть и весь период пробуждения во время операции. Эти ограничения позволяли использовать только основные задания, направленные на выявление кратковременных (2-3 сек) нарушений сенсорных, моторных и других звеньев речевого акта. Предъявлялись пробы, отражающие состояние сенсомоторного уровня организации речи, а именно пробы на автоматизированную речь, понимание простых вопросов, повторение и называние.

Для введения больного в ситуацию эксперимента, а также исследования экспрессивной речи ему предлагалось задание на прямой счет и перечисление дней недели, месяцев года. Давалась инструкция считать медленно, четко и громко. Ритм задавался совместным (вместе с исследователем) счетом первых цифр. Для исследования импрессивной стороны речи предъявлялся список слов для повторения; полученные ответы позволяли оценить дополнительно и состояние экспрессивной речи. Также использовались короткие вопросы для исследования понимания обращенной речи в условиях стимуляции. Вопросы касались членов семьи, домашних животных, места проживания, образования.

“незеркальный очаг” – предыдущая | следующая – стимуляция лобной доли

А. Р. Лурия и психология XXI века. Содержание