Но самым существенным недостатком является го­лое перечисление симптомов. Не говоря о тонких дета­лях внутренней картины болезни, анамнез чаще всего при этом не отражает самого главного — физиономии субъективного симптома, его динамики, условий его про­исхождения, — всего того, что делает симптом живым и ценным материалом для диагноза. Молодые терапевты должны научиться определять так же четко физио­номию субъективных симптомов, как они умеют описать размеры сердца, характер и проводимость его шумов, характер пульса, тип аритмии и т. д.

Особенно важно изучить физиономию субъективного симптома в его динамике — эволюцию каждого симпто­ма. Кто не знает, например, что, изучая время наступ­ления и характер рвоты при язве желудка, мы легко ставим не только диагноз стеноза пилорической части, но примерно определяем давность этого стеноза, время, когда наступило расстройство компенсации стеноза, и рентгенологическому исследованию остается только под­твердить правильность нашего диагноза. Хирург Мойнихан, дойдя до другой крайности, говорил даже, что для диагноза язвы и локализации ее анамнез — все, а объективное исследование — ничего. Глава о харак­тере субъективных симптомов при разных заболевани­ях должна составить один из важнейших отделов ново­го учения об анамнезе.

Огромную важность изучения субъективных жалоб больного, его анамнеза и того, что я называю внутренней картиной болезни, подчеркивают в по­следнее время виднейшие представители клиники. В этом, разумеется, гораздо легче убедиться на прак­тической работе врача, чем при теоретическом изложе­нии проблемы субъективного и объективного, психики и соматики и их взаимоотношении, как мы это пытались сделать здесь. Так, одним из убедительных примеров практической важности правильного изучения внутрен­ней картины болезни является клиника холецистопатий. Как известно, особое значение имеет здесь распознава­ние старых, латентных форм функциональных и органи­ческих заболеваний желчных путей, — болезней, кото­рые очень долго остаются нераспознанными, почему эти больные нередко переходят от врача к врачу с самыми различными диагнозами до грудной жабы включитель­но. Только внимательное и систематическое изучение внутренней картины болезни, — например, изменения настроения и психики больного, непереносимость опре­деленной пищи, изменения вкусовых ощущений, немо­тивированный зуд, временами беспокоящий больного, и другие, на первый взгляд, очень мелкие и ничтожные симптомы, о которых больной не считает даже нужным говорить, — дает в руки врача маленькую ниточку, ух­ватившись за которую, он легко преодолевает большие затруднения в распознавании ранних форм холецисто­патий, этих очень частых и практически важных заболе­ваний.

В другом месте я подробнее остановился на этом вопросе^[1]. Не лишено интереса, что для правильного диагноза даже таких грубых органических заболеваний желчного пузыря, как желчнокаменная болезнь, изуче­ние внутренней картины болезни имеет очень большое значение. Об этом говорят не только терапевты, но и хирурги.

Так, С. П. Федоров говорит: «В конце концов, в диагнозе холелитиаза и в особенности хронического ре­цидивирующего холецистита больше всего помогает точ­ный анамнез, и только из анамнеза удается почерпнуть данные, указывающие на основное страдание и размер патологического процесса». Еще более красочно гово­рит об этом другой крупнейший хирург Кер. Он считает необходимым тщательно «записать анамнез; сопостав­ляя написанное с данными объективного исследования, можно до известной степени сквозь брюшные покровы видеть те патологические изменения, которые инфекция произвела в печени и в желчных путях». «Изучению анамнеза, — говорит Кер, — надо посвятить много вре­мени, тогда как объективное исследование отнимает все­го только несколько минут». Обычно, как учит мой опыт, поступают как раз наоборот, т. е. недооценивают изучение внутренней картины болезни и только потому не распознают ряд холецистопатий, что одно объектив­ное исследование не дает врачу никаких данных для диагноза.

Не менее, если не более важное значение имеет вни­мательное изучение внутренней картины болезни для раннего диагноза рака желудка в первой, абсолютно скрытой, и во второй, относительно скрытой, стадии этой болезни. Как часто под маской малокровия, переутомле­ния, неврастении, артериосклероза, хронической малярии и т.п. в течение ряда месяцев скрывается рак желудка, и как полезно для врача именно в этих случаях путем анализа внутренней картины болезни прийти к заключе­нию о недостаточной мотивированности этих диагнозов и о необходимости искать для них другую причину, ины­ми словами, подумать о возможности рака желудка и подвергнуть больного своевременному рентгенологиче­скому исследованию. Я утверждаю, что умение врача подметить у больного отсутствие привычного приятного ощущения удовольствия во время еды, особого типа дис­персии («gastric discomfort» Эвинга) нередко скорее заставит врача подумать о начинающемся раке желудка, чем ряд тонких методов исследования рентгеном, гастроскопом пли изучение секреции желудка, или «специ­фические» реакции на новообразование.