В главе 1 мы говорили о людях, которые в пылу сражения не замечали тяжелых ранений. Конечно, это полезно для солдата или для зебры, которой все еще нужно бежать, несмотря на серьезные раны. Одним из первых описал феномен стрессогенного обезболивания анестезиолог Генри Бичер. Будучи санитаром на фронтах Второй мировой войны, он наблюдал раненых солдат и сравнивал их с гражданским населением. Он обнаружил, что при одинаково серьезных ранениях морфий просили около 80% гражданских лиц и всего треть солдат.

Очень немногие из нас переживали стрессогенное обезболивание в ситуации военных действий. У нас оно, скорее всего, может случиться во время спортивной тренировки — когда мы настолько активны и увлечены тем, что делаем, что можем не обратить внимания на травму. В обычной жизни стрессогенное обезболивание иногда испытывают спортсмены-новички. Первая реакция — боль и страдание, когда мы ищем всевозможные оправдания, чтобы прекратить тренировку, пока у нас не случился сердечный приступ, которого мы вдруг начинаем бояться. Затем внезапно, примерно через полчаса этого ужаса, боль исчезает. У нас даже появляется странная эйфория. Спорт начинает казаться самым приятным в мире методом самосовершенствования, и мы начинаем планировать ежедневные тренировки вплоть до своего сотого дня рождения (все эти клятвы, конечно, будут забыты к следующей тренировке, когда болезненный процесс придется начать снова)¹.

Традиционно многие здравомыслящие ученые-экспериментаторы, сталкиваясь с чем-то вроде стрессогенного обезболивания, относили его к «психосоматической» сфере, считая неким таинственным проявлением «торжества разума над материей». Однако обезболивание — реальный биологический феномен.

Еще одно доказательство этого заключается в том, что стрессогенное обезболивание встречается не только у людей, испытывающих сильные эмоции по поводу успехов национальной армии или софтбольной команды своего офиса, но и у животных. У животных этот феномен можно показать с помощью «теста электрической плитки». Посадите крысу на электроплиту; включите плиту. Отмечайте, сколько времени потребуется крысе, чтобы

___________________________________________

¹ Вот недавнее исследование, которое я нахожу очень интересным: возьмите группу спортсменов обоего пола, позвольте им конкурировать, и вы обнаружите, что скоро у них возникнет стрессогенное обезболивание (его можно измерить, скажем, по способности дольше держать руку в ведре с ледяной водой после тренировки, чем до нее). Для женщин основной фактор — упражнения, и степень обезболивания также зависит от времени тренировки на велотренажере. Наоборот, для мужчин основной фактор— соперничество, у них обезболивание возникает даже при участии в видеоигре, где нужно соперничать с другими игроками.

почувствовать дискомфорт — когда она в первый раз поднимет лапку (в этот момент крысу нужно снять с горячей плиты). Затем сделайте то же самое с крысой, пережившей стресс, — например, брошенной в ванну с водой, находившейся в помещении с запахом кошки и т. д. Эта крыса гораздо позже заметит, что плита горячая: стрессогенное обезболивание.

Лучшим доказательством того, что такое обезболивание — реальный феномен, является биохимия нервной системы — она, как оказалось, и лежит в его основе. Изучение этого феномена началось в 1970-х годах с предмета, интересовавшего каждого честолюбивого и продвинутого нейрохимика того времени. В то время для обезболивания широко использовались различные опиатные препараты: героин, морфий, опиум и все остальные вещества, имеющие похожую химическую структуру. В начале 1970-х годов три группы нейрохимиков почти одновременно продемонстрировали, что такие опиатные наркотики активируют особые опиатные рецепторы в головном мозге. И эти рецепторы часто расположены в участках мозга, отвечающих за восприятие боли. Оказалось, это был ответ на вопрос о том, как опиатные препараты блокируют боль — они активируют слабые нервные пути, которые притупляют чувствительность Х-нейронов, изображенных на рис. 33.

Потрясающе! Но вскоре обнаружилось нечто очень странное. Почему мозг создает специальные рецепторы для веществ, синтезируемых в маке? Возможно, в теле вырабатывается какое-то химическое вещество — нейромедиатор или гормон, по структуре похожий на опиаты? Должно быть, в мозге естественным образом вырабатывается какой-то эндогенный морфий.

При этой мысли нейрохимики страшно оживились и начали искать эндогенный морфий. И скоро они нашли то, что искали: эндогенные химические соединения, структура которых напоминает структуру опиатных наркотиков. Оказалось, что они относятся к трем различным классам: энкефалины, динорфины и самые известные из всех— эндорфины (сокращение для «эндогенных морфинов»). Опиатные рецепторы, как оказалось, «чувствуют» эти эндогенные опиоиды, как и ожидали ученые. Кроме того, опиоиды синтезируются и вырабатываются в тех участках мозга, которые регулируют восприятие боли и снижают возбудимость некоторых нейронов спинного мозга, передающих болевые сигналы. (Термин «опиаты» относится к анальгетикам, которых тело обычно не производит, таким как героин или морфий. Опиоиды— вещества, вырабатываемые телом. Поскольку эта область исследований началась с изучения опиатов — тогда еще ничего не было известно об опиоидах, — обнаруженные тогда рецепторы назвали опиатными рецепторами. Но на самом деле их основная задача — «воспринимать » опиоиды.)

В главе 7 мы говорили о том, что эндорфины и энкефалины также регулируют выработку полового гормона. Недавно было сделано еще одно интересное открытие относительно действия опиоидов: выработка этих веществ объясняет принцип действия иглоукалывания. Вплоть до 1970-х годов многие западные ученые что-то слышали об этом методе, но большинство из них не верили в него, считая одним из непостижимых антропологических артефактов — все эти китайские целители, втыкающие иглы в людей, гаитянские шаманы, убивающие с помощью ритуалов вуду, и еврейские матери, лечащие все болезни куриным бульоном, приготовленным по собственному секретному рецепту. Затем, как раз во время взрыва популярности исследований опиатов, президент Никсон отправился в Китай. Это вызвало интерес к этой стране, и из нее начали поступать свидетельства эффективности иглоукалывания. Более того, ученые заметили, что китайские ветеринары используют иглоукалывание во время хирургических операций в ветеринарии. А это опровергало аргумент о том, что анестезирующие свойства иглоукалывания — просто один сплошной эффект плацебо, приписываемый особенностям китайской культуры (ни одна корова на земле не согласится на операцию без анестезии только из согласия с культурными традициями общества, в котором она обитает). Затем появился решающий довод. Известный западный журналист (Джеймс Рестон из New York Times) отправился в Китай, и там у него случился острый приступ аппендицита. Его прооперировали и для облегчения боли назначили иглоукалывание. Это оказалось очень эффективно. Эй, в этой штуке, должно быть, что-то есть — она работает даже для белых парней!

Иглоукалывание стимулирует выработку больших количеств эндогенных опиоидов по причинам, которых никто не понимает. Лучше всего это демонстрирует так называемый препаратный эксперимент: заблокируйте активность эндогенных опиоидов с помощью препарата, блокирующего опиатный рецептор (чаще всего для этого используют препарат под названием налоксон). Когда этот рецептор заблокирован, иглоукалывание больше не уменьшает боль.

Оказалось, что эндогенные опиоиды могут также объяснить эффект плацебо. Эффект плацебо возникает, когда человек выздоравливает или улучшается оценка человеком своего здоровья просто потому, что он полагает, что с ним была проведена медицинская процедура, независимо от того, так это или нет. При этом участники исследования получают новый экспериментальный препарат или, не зная этого, принимают просто сахарную таблетку, и эта сахарная таблетка приводит к улучшению самочувствия. Эффект плацебо до сих пор вызывает споры. В очень известной статье, опубликованной несколько лет назад в журнале The New England Journal of Medicine, рассматривается эффективность плацебо в самых разных сферах медицины. Авторы изучили результаты 114 различных исследований и пришли к выводу, что в целом плацебо не оказывает никакого существенного действия. Это исследование ужасно раздражает меня, потому что авторы включили в него именно те сферы, где ожидать эффекта плацебо — совершенное безумие. Например, авторы исследования сообщают нам, что если вы верите, что получаете эффективное лечение, когда на самом деле это не так, это не оказывает благоприятного воздействия на повышенный уровень холестерина, бесплодие, бактериальные инфекции, течение эпилепсии, болезни Альцгеймера, анемии и шизофрении.

Такие заявления призваны развенчать эффект плацебо, но среди торжества железобетонных аргументов медицинского истеблишмента в этом докладе затерялись явные свидетельства того, что плацебо очень эффективно снижает боль.

И этот эффект вполне объясним, учитывая то, что мы знаем сегодня о том, как происходит обработка боли в мозге. Вот один пример эффекта плацебо: внутривенный прием болеутоляющих более эффективен, если пациент видит, как происходит их вливание в вену, а не когда ему просто говорят, что эта процедура уже была проведена. Несколько лет назад я сам наблюдал прекрасный пример эффекта плацебо. У моей двухлетней дочери было воспаление среднего уха. Она рыдала, ее никак не удавалось успокоить, очевидно, ей было очень больно. Мы поехали к педиатру, и несмотря на ее крики и протесты, доктор взял инструменты и осмотрел ее уши. Да, у нее серьезная инфекция, оба уха, сказал он и вышел, чтобы взять шприц с антибиотиком. Мы вернулись в кабинет и обнаружили дочь, в совершенно безмятежном состоянии. «Мои ушки уже почти не болят, доктор их полечил», — объявила дочь. Эффект плацебо: врач просто всунул ей в ухо блестящий металлический инструмент.

Как и следовало ожидать, оказалось, что этот эффект возникает вследствие выработки эндогенных опиоидов. А если заблокировать опиатные рецепторы налоксоном, плацебо перестанет действовать.

Все это — прелюдия к главному открытию: стресс также приводит к выработке опиоидов. Впервые в 1977 году об этом сообщил Роджер Гиллемин. Только что получив Нобелевскую премию за открытия, описанные в главе 2, он показал, что стресс стимулирует выработку в гипофизе одного из типов эндорфинов, бета-эндорфина.

Остальное — история. Все мы знаем о знаменитом «опьянении бегуна», которое возникает примерно после получаса бега и создает яркую, иррациональную эйфорию только потому, что боль ушла. Во время физических упражнений бета-эндорфин льется из гипофиза, поступает в кровь и через полчаса достигает того уровня, который приводит к обезболиванию. Другие опиаты, в первую очередь энкефалины, также мобилизуются, главным образом в головном и спинном мозге. Они активируют слабый путь, отключающий Х-нейроны в спинном мозге, и действуют непосредственно в спинном мозге, приводя к такому же эффекту. Кроме того, они также действуют в рецепторах боли в коже и внутренних органах, притупляя их чувствительность. Стрессоры самых разных типов оказывают практически одинаковое влияние. Хирургическая операция, низкий уровень сахара в крови, холод, экзамены, спинномозговая пункция, роды — все эти стрессоры действуют одинаково¹. Определенные стрессоры также вызывают обезболивание через «неопиатные» пути. Никто не знает, как это работает, и никто еще не обнаружил систематических паттернов того, каким образом стрессоры активируют действие опиоидов.

Итак, стресс блокирует восприятие боли, позволяя нам убежать от льва, несмотря на серьезную травму, или хотя бы выдержать мышечную боль, вызванную непрерывной подобострастной улыбкой во время стрессовой встречи с начальником. Это все объясняет. Конечно, если это не та стрессовая ситуация, которая не облегчает боль, а усугубляет ее.

Почему музыка в кабинете стоматолога усиливает боль?

Все наши рассуждения о стрессогенном обезболивании могут быть справедливы для бедной раненой зебры, но что, если вы из тех, кто начинает испытывать боль даже при виде медсестры, снимающей колпачок со шприца, чтобы взять у вас анализ крови? В этом случае мы наблюдаем стрессогенную гиперчувствительность к боли.

___________________________________________________

¹ Рожавшие женщины и те, кто наблюдал процесс родов своими глазами (лично я со времени выхода в свет предыдущего издания этой книги делал это дважды), хорошо знают, что как только начинаются серьезные схватки, опиаты улетучиваются.

Этот феномен хорошо исследован, хотя и не так подробно, как стрессогенное обезболивание (рис. 34). То, что известно об этом, имеет смысл, ведь стрессогенная гиперчувствительность к боли на самом деле не связана с усилением боли и не имеет никакого отношения к рецепторам боли или к спинному мозгу. Она связана с повышением эмоциональных реакций

на боль, когда человек интерпретирует одни и те же ощущения как более неприятные. Иначе говоря, стрессогенная гиперчувствительность к боли находится исключительно у нас в голове. Как и стрессогенное обезболивание — только оно расположено в другой части головы. У людей со стрессогенной гиперчувствительностью к боли за реакцию на боль отвечают другие участки «датчика боли» в мозге. У них повышена чувствительность эмоциональных участков мозга — как раз тех участков, которые продуцируют наши тревоги и страхи.

Это можно продемонстрировать с помощью сканирования мозга. Оно показывает, какие участки «схемы» обработки боли в мозге становятся чрезмерно активными в результате гиперчувствительности к боли. Успокоительные, например валиум и либриум, блокируют стрессогенную гиперчувствительность к боли. Больше всех склонны к гиперпчувствительности к боли во время стресса люди, набирающие высокий балл в тестах на нейротизм и тревожность. Как ни странно, те же результаты выявлены у крыс с врожденной склонностью к повышенной тревожности.

Здесь мы оказываемся на одном из тех перекрестков, которые демонстрируют всю недостаточность и ограниченность науки. Как и в случае с аппетитом, который может как повышаться, так и снижаться под воздействием стресса, мы говорим: «Стресс может притупить восприятие боли. Но иногда происходит наоборот». Как объединить эти противоположные последствия стресса? На основании имеющейся литературы я пришел к выводу, что обезболивание чаще возникает в ситуации серьезных телесных повреждений. Половина вашего тела обожжена, лодыжка вывихнута, и при этом вы пытаетесь вынести любимого человека из ада — в такой ситуации у вас, скорее всего, возникнет стрессогенное обезболивание. Вы обнаружили на руке какой-то нарост, он немного болит, и вы в панике приходите к выводу, что это неоперабельная меланома, а механический голос автоответчика сообщает, что ваш врач уехал в отпуск. В такой ситуации может возникнуть стрессогенная гиперчувствительность к боли — и вы не спите уже третью ночь, боясь пошевелиться, и вам очень больно.

Это приводит нас к теме, к которой нужно подходить очень осторожно. Настолько осторожно, что в предыдущем издании этой книги я принял смелое решение не говорить о ней ни слова. Фибромиалгия. Таинственный синдром, возникающий у людей с заметно пониженной устойчивостью к боли. У этих людей во многих органах тела часто возникает буквально парализующая боль, но никто не может найти никаких отклонений — ни ущемленных нервов, ни артрита, ни воспаления. Современная медицина уже несколько десятилетий относит фибромиалгию к сфере психосоматической медицины (то есть «покиньте мой кабинет и отправляйтесь к психиатру »). Не помогает и то, что фибромиалгия чаще всего возникает у людей с тревожной или невротической личностью. Здесь нет ничего странного, типичный ход мысли врачей. Но, возможно, дело совсем не в неврозе.

Для начала у этих страдальцев обнаруживается необычно высокий уровень активности в участках мозга, отвечающих за эмоциональную/контекстную оценку боли, а ведь те же самые области активируются при стрессогенной гиперчувствительности к боли. Кроме того, в их спинномозговой жидкости обнаружен повышенный уровень нейромедиатора, являющегося посредником при передаче болевых сигналов (он называется субстанцией Р). И как мы говорили в главе 2, уровень глюкокортикоидов у людей с фибромиалгией ниже нормы. Возможно, это люди, переживающие очень сильный стресс, с неким дефектом в способах выработки глюкокортикоидов, и из-за их недостатка вместо стрессогенного обезболивания у них возникает гиперальгезия¹. Я не знаю. И, насколько мне известно, никто не знает. Но появляется все больше свидетельств того, что у фибромиалгии есть биологические причины. Итак, я разрушил стену молчания вокруг этой темы; возможно, в следующем издании этой книги я расскажу о ней что-нибудь еще.

Боль и хронический стресс

Пришло время для нашего обычного вопроса. Что происходит с восприятием боли в ситуации хронического стресса? При стрессогенной гиперчувствительности к боли ответ, по-видимому, таков: боль просто сохраняется, возможно, даже усиливается. А что можно сказать о стрессогенном обезболивании? При сценарии, когда на зебру нападает лев, оно адаптивно. Согласно схеме, изложенной в предыдущих главах,— это хорошая новость. А какова плохая? Как избыток опиоидов приводит к болезни перед лицом хронических психологических стрессоров, на которых мы, люди, специализируемся? Возможно, хронический стресс может сделать нас хроническими эндогенными опиоидными наркоманами? Может ли стресс привести к выработке такого большого их количества, что мы вообще перестанем чувствовать боль, даже если она полезна? Каковы негативные последствия этого в ситуации хронического стресса?

Ответ на этот вопрос звучит странно, потому что ситуация здесь отличается от всех других физиологических систем, исследованных в этой книге. Когда Ганс Селье впервые стал говорить о том, что хронический стресс вызывает болезни, он думал, что болезни возникают из-за того, что организм исчерпывает реакцию на стресс, в итоге падает количество различных гормонов и нейромедиаторов и организм остается беззащитным перед  стрессорами. Как мы видели в предыдущих главах, современная наука пришла к выводу, что реакция на стресс не прекращается; как раз наоборот — мы заболеваем из-за того, что сама реакция на стресс в конечном счете становится разрушительной.

Опиоиды оказались исключением из этого правила. Стрессогенное обезболивание не может длиться вечно, и самые надежные доказательства говорят о том, что со временем количество опиоидов уменьшается. Они не выходят из игры навсегда, но, чтобы удовлетворить спрос, нужно время на новые поставки.

Таким образом, насколько мне известно, стрессогенные заболевания не могут возникать из-за слишком большого количества опиоидов во время длительного стресса. С точки зрения этой книги и нашей склонности к хроническим психологическим стрессорам — это хорошая новость: минус еще одно негативное последствие стресса. С точки зрения восприятия боли и реальных физических стрессоров возможное падение количества опиоидов означает, что эффект стрессогенного обезболивания действует лишь временно. И для пожилой женщины, страдающей из-за неизлечимого рака, солдата, тяжело раненного в бою, зебры с дырой в боку, но все еще живой, последствия очевидны. Боль скоро вернется.

Предыдущая – Стресс и боль | Следующая – Глава 10. Стресс и память