.jpg)
.jpg)
.jpg)
Или рентгенологический метод исследования больных. Едва ли в истории медицины какое-нибудь другое открытие представителя теоретической науки имело такое большое значение для распознавания болезней, как открытие физика Рентгена. Но вместе с тем попытка ставить диагнозы только на рентгеновском экране или по снимку, оторвано от всего сложного синтетического понимания больного человека, уже не раз приводила к величайшим диагностическим ошибкам. Ограничусь для примера огромными и бесспорными достижениями в области диагностики заболеваний желудка методом «рельефа». Казалось бы, что по виду и характеру складок слизистой желудка легко можно не только говорить о гастрите, но и определять форму его – гипертрофическую и атрофическую. Однако оказалось что эти заключения требуют больших и специальных знаний рентгенолога и сами по себе еще далеко не решают вопроса о распознавании разных форм гастритов. Мало того, исследования последних лет, например работы Вестфаля и Кукук, показали, что рентгенологические картины, совершенно аналогичные рельефу гастрита, получаются также в результате одного раздражения вегетативной системы, т. е. неврогенно, или под влиянием чисто психических воздействий на человека. Мы видим, таким образом, какая величайшая осторожность !требуется от врача, когда речь идет об оценке даже такого сугубо «объективного», по мнению больных и многих врачей, метода, как рентгенологическое исследование. Эта осторожность при учете рентгеновского протокола диктуется прежде всего весьма различной подготовкой рентгенологов, особенно в области легочного туберкулеза и болезней желудка и кишечника, почему и получаются весьма различные и часто исключающие друг друга заключения. Ежедневно и в мирной обстановке то и дело встречаются большие расхождения клинических и рентгенологических данных, но в условиях военного времени игнорирование методического исследования больного с диагнозом, основанным только на рентгеновском протоколе, ведет к крупнейшим врачебным ошибкам. На большом материале N-ского терапевтического госпиталя мы только в 35% могли установить квалифицированным рентгенологическим исследованием наличие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Это ставило врачей в очень затруднительное положение уже потому, что, основываясь на этих документах, полученных на прежних этапах эвакуации, а иногда и до призыва на военную службу, бойцы и командиры весьма настойчиво требовали представления их на комиссию, будучи твердо убеждены в непогрешимости диагноза язвы.
Я уже не буду говорить о постоянных попытках лабораторного распознавания злокачественных новообразований в ранних стадиях только по анализу крови или мочи. Как известно, все попытки (Ботелло, Кан и др.) найти такие иатогномоничные для злокачественных опухолей реакции окончились неудачей. Результаты лабораторного исследования дают только небольшой штрих; многогранной клинике злокачественных опухолей и, как учит опыт, мало способствуют ранней диагностике, например, рака желудка.
Кстати, подозрение на рак желудка в скрытых его стадиях гораздо легче возникает при тщательном и методическом изучении субъективных жалоб больного, чем при лабораторном, в том числе и рентгенологическом исследовании, и несвоевременное распознавание рака желудка и особенно кишечника часто находится в прямой зависимости от недооценки врачом первых нетипичных для новообразований даже не столько жалоб, сколько ощущений больного («gastric discomfort»).
Этих немногих примеров, мне кажется, вполне достаточно для того, чтобы стала совершенно очевидной вся относительность и большая доля субъективизма даже наиболее точных объективных методов исследования больного организма.
С другой стороны, субъективное исследование больного с первого же момента сопровождается и неразрывно связано с целым рядом объективных данных, получаемых врачом. Ведь больной, излагая свои жалобы и переживания, делает целый ряд движений, то указывая на место, где он ощущает боли, то отражая на лице ряд переживаний, то открывая их врачу передачей своих субъективных ощущений в интонации голоса, в его модуляции, в самой структуре своей речи. Задача врача в его работе по построению диагноза сводится поэтому, во-первых, к тому, чтобы не пропустить этих мелких проявлений болезни, где субъективное теснейшим, образом связано с объективным; во-вторых, к тому, чтобы связать полученные впечатления, так сказать, осознать их, какими бы ничтожными ни казались врачу эти симптомы на первый взгляд, и, наконец, в-третьих, к тому, чтобы планомерно оценить их в своей конечной синтетической работе по установлению диагноза.
Именно эту задачу я и поставил перед собой уже много лет назад и старался практически проводить ее при исследовании больных как в клинике, так особенно в поликлинике и амбулатории. Мой многолетний опыт привел меня к заключению о необходимости пересмотреть самую методику субъективного исследования больного в том виде, в котором она обычно применяется. Я убедился в том, что недисциплинированный paccripod больного врачом и недостаточное внимание врача к этой части его работы ведет часто к диагностическим и терапевтическим ошибкам, которых можно избежать; применив методику собирания анамнеза, более соответствующую нашим современным представлениям о болезни как многогранной реакции организма — единого психофизиологического целого — на экзогенные и эндогенные патогенетические факторы. Таким образом, перед врачом стоит нелегкая задача при постановке диагноза методически правильно сочетать в одинаковой мере существенные данные субъективного и объективного исследования больного.
Гиппократ и его последователи умели счастливо сочетать эти две неразрывно между собой связанные части одной задачи. Этому учили лучшие врачи всех времен, никогда не пренебрегавшие внимательной оценкой жалоб и ощущений своих больных. Этого же требуют от врача новейшие достижения теории медицины, в особенности новые данные физиологии закономерной связи соматических и психических процессов.
объективность исследования врача – предыдущая | следующая – внутренняя картина болезни