Нейроциркуляторная дистония и кардионевроз: сотрудничество и единый подход разных специалистов.

Кандидат медицинский наук, психиатр В. Э. Медведев. В 1871 г. было описано расстройство, характеризующееся жалобами на сердцебиения, боли в области сердца, учащенный пульс, чувство нехватки дыхания, головные боли, раздражительность, нарушения сна. Выделивший этот синдром автор, именем которого он обозначается и в современной литературе (синдром Da Costa, кардионевроз), подчеркивает, что в клинической картине превалируют неприятные ощущения в грудной клетке, обнаруживающие сопоставимость с типичными ишемическими болями, развивающимися в виде приступов или атак. Для обозначения этих состояний в медицинской литературе длительное время используется термин "нейроциркуляторная (вегетососудистая) дистония" (НЦД), в зарубежных источниках - "астения". В настоящее время вегетативно-сосудистая дистония - распространенное во врачебной практике обозначение разнообразных по происхождению и проявлениям, но функциональных в своей основе вегетативных расстройств, обусловленных нарушением нейрогуморальной регуляции вегетативных функций. В то же время в МКБ-10 представлена иная позиция: в этой классификации, построенной на синдромальной основе, "Соматоформные расстройства" (F45) занимают положение самостоятельного таксона, в пределах которого выделяется категория "Соматоформная вегетативная дисфункция" (F45.3), включающая диагностическую рубрику "Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечнососудистой системы" (F45.30). Именно к этой рубрике отнесены такие формы, как невроз сердца, синдром Да Коста, нейроциркуляторная астения. Однако вопрос о тожественности диагнозов нейроциркуляторная дистония и кардионевроза до настоящего времени остается дискуссионным. По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов число пациентов с функциональными нарушениями сердечнососудистой системы - кардионеврозом (нейроциркуляторная дистония, синдром д'Акосты, синдром напряжения, "солдатского", "разбитого" сердца) достигает 15-30% больных специализированных кардиологических стационаров. По результатам эпидемиологического исследования (2181 пациент, из них 1718 многопрофильной больницы и 463 территориальной поликлиники), выполненного в НЦПЗ РАМН, кардионевроз встречается у 4,7% пациентов общемедицинской сети. Среди амбулаторного контингента это расстройство выявляется значительно чаще - 15,6% против 2% в многопрофильном стационаре. Кардионевроз (нейроциркуляторная астения, дистония, синдром д'Акосты, синдром напряжения, "солдатского", "разбитого" сердца) - самостоятельное психосоматическое расстройство круга органных неврозов, при котором формирование вегетативных дисфункций, соматоформных расстройств и алгий происходит по функциональным механизмам. Манифестация и повторные обострения симптоматики приблизительно у 30% больных провоцируется психогенно, злоупотреблением алкоголем, травмами или оперативными вмешательствами, повторными беременностями и родами. У остальных пациентов заболевание возникает без видимой провокации и зачастую связано с периодами гормональных изменений в организме (пубертат, первая беременность) и/или наличием морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана, дополнительная хорда). Для пациентов с кардионеврозом характерно наличие на протяжение не менее 2 последовательных лет персистирующих или эпизодически возникающих следующих симптомокомплексов: разнообразные соматоформные расстройства, имитирующие симптомы заболевания сердечнососудистой системы (включая телесные фантазии, конверсии, кардиалгии), тревожно-фобические расстройства (страх инсульта, инфаркта, смерти от остановки сердца и др.), сопровождающиеся с ощущениями неритмичного сердцебиения со склонностью к тахикардии, выявляемой при физикальном обследовании лабильностью артериального давления (гипер/гипотензия), острыми вегетативными симптомокомплексами, имитирующими ургентную сердечнососудистую патологию (ортостатизм, обмороки, головокружение), а также депрессивные симптомокомплексы (сниженное настроение, апатия, пессимистическая оценка будущего и т.п.). Другими признаками кардионевроза являются симптомы вегетативной дисфункции, выявляемые при физикальном обследовании: локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм; лабильность и неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса; временная реверсия зубца Т при проведении пробы с физической нагрузкой. Кардионевроз с доминированием телесных ощущений (сенсопатий) характеризуется преобладанием идиопатических кардиалгий, тахи - и брадикардии, явлений ортостатизма, синкопальных состояний и вегетативными расстройствами (субсиндромальные панические атаки). Клиническая картина кардионевроз с преобладанием тревожно-фобических расстройств отличается полиморфизмом. На фоне тревожно-фобических расстройств со страхами сердечнососудистой катастрофы и смерти, паническими атаками, у 5-10% пациентов выявляется агорафобия, а также телесные фантазии, острые вегетативные нарушения и симптомокомплексы органоневротических расстройств других систем органов (синдром раздраженного кишечника или мочевого пузыря, гипервентиляция). Особенностью клинической картины кардионевроза с преобладанием аффективных расстройств является персистирование кардионевротической симптоматики на фоне депрессивных фаз в рамках динамики аффективных расстройств личности. В картине депрессий преобладают астено-апатические или ипохондрические проявления. Критерии кардионевроза, учитывая сложность психосоматических соотношений, предусматривают комплексную, с участием психиатра и кардиолога, оценку состояния. При этом диагноз кардионевроза - является "диагнозом исключения"; для его постановки необходимо полностью исключить наличие сердечнососудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и т.п.), а также любого другого соматического заболевания, особенности которого могли бы объяснять имеющуюся симптоматику. Диагноз НЦД (кардионевроза) подтверждается в ходе повторных обследований, предусматривающих оценку физикальных, инструментальных и лабораторных показателей (в том числе рутинные клинический и биохимический анализы крови, липидный спектр, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и артериального давления, тредмил, пиковая скорость выдоха (PEF), капнографическое исследование, газовый состав крови, проба с произвольной гипервентиляцией, спирометрия). Для исключения органической патологии головного мозга проводились МРТ и ЭЭГ исследования. Кроме того при психопатологическом обследовании необходимо исключить манифестацию эндогенного психоза (шизофрения, шизоаффективный/аффективный психоз). Терапия кардионевротических расстройств включает как различные методы психотерапии, так и назначение психотропных средств. Психофармакотерапию целесообразно начинать уже на этапе обследования больного, при первых признаках наличия у него симптомов тревоги или депрессии. При этом чтобы уменьшить возможность влияния синтетических психотропных препаратов на клинико-лабораторные показатели больного, можно рекомендовать средства растительного происхождения (валериана, зверобой, Персен и т.п.). При неэффективности терапии, прогрессировании психопатологического расстройства, депрессии или тревожных расстройств тяжелой степени необходимо использование комбинированной или монотерапии антидепрессантами (с учетом соотношения эффективность/переносимость) группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, S-циталопрам, флюоксетин) или двойного действия (милнаципран, дулоксетин, венлафаксин), анксиолитиками (небензодиазепиновых и бензодиазепинов), антипсихотиками в малых дозах (сульпирид, кветиапин) и ноотропных препаратов. Запись на консультацию к психиатру Медведеву В.Э.