С моей точки зрения, мы вправе понимать психосоматический болезнен­ный процесс вообще как «вялотекущее самоубийство». Деструктивная его ди­намика вызвана, как я думаю, интернализованной дефицитарной ситуацией эмо­ционально скудной первичной группы раннего детства. Недифференцирован­ные и разрушительные объекты, не позволившие пациентке произвести отгра­ничение собственной идентичности, получают характер структурного нарциссического дефицита, проявляющегося в приведенном примере в нарушении базисных функций Я – зрительном восприятии и координации моторики.

«Несчастные случаи» предстают как психосоматические призывы о по­мощи, артикулирующие симбиотический конфликт идентичности пациентки на уровне соматического Я. На этом уровне она демонстрирует свою потреб­ность во внешнем вспомогательном Я, которому делегируются базисные фун­кции Я (зрение и моторика) и с помощью которого она постепенно может по­лучить уверенность в собственных соматических функциях. Центральное зна­чение аспекта идентичности симптоматики явствует из того, что нарушения и «несчастные случаи» усиливаются тогда, когда она должна предпринять шаги, требующие идентичности, как, например, экзаменационные ситуации. Ядро нарушений Я образует неосознаваемый конфликт между архаической потреб­ностью в зависимости и чрезмерным страхом расставания, с одной стороны, и не менее интенсивным страхом контакта – с другой.

В нарушении базисной функции Я-моторики, манифестировавшей уже на втором году жизни пациентки в качестве нарушения координации, диагно­стированного как «инфекционная хорея», можно видеть расщепление сомати­ческого Я. Отреагируемому симптоматическому поведению, наряду с расщеп­лением, сопутствует паралич функций Я. Бессознательный конфликт усмиря­ется гипсовой повязкой и парализующей неработоспособностью. Сюда же, с моей точки зрения, относится суицидальность пациентки. Самоубийство можно понимать как экстремальную форму «иммобилизации Я», которая, как архаи­ческая защитная операция, служит охране границ Я пациентки, которым в рав­ной мере угрожают каждый контакт и каждое расставание.

В другом месте я подробно описал парадоксальную психодинамику та­кой защитной операции на примере пожизненной суицидальности, которая, наконец, увенчивается самоубийством (Ammon, 1973h). Психосоматическое заболевание, с моей точки зрения, также представляет собой следствие та­кой деструктивной защитной стратегии, в которой неосознаваемый страх перед отграничением собственной идентичности, представляющий всякое расставание с матерью как ее убийство, допускает собственную автономию лишь в форме вялотекущего саморазрушения. Проявляющееся и отражаемое в психосоматическом симптоматическом поведении расщепление Я па­циентки запускает динамику, которая, с моей точки зрения, может рассмат­риваться как промежуточная форма между шизоидной и депрессивной за­щитными реакциями.

На этом я хотел бы остановиться подробнее. В депрессивной реакции поведение определяется сильным объектным голодом и навязчивым разруше­нием установившихся симбиотических объектных отношений. Это поведение предстает результатом патогенного симбиоза с матерью, которая бессознатель­но ожидает от ребенка, что он компенсирует ее собственный нарциссический дефицит и ее депрессивную пустоту. Он должен служить жизненным содер­жанием матери и вознаграждением за ее непрожитую жизнь. Ребенок получа­ет внимание и любовь, пока соответствует этой бессознательной потребности матери. Его потребность в автономии и самостоятельности воспринимается депрессивогенной матерью как обида и наталкивается на ее защиту. Она реа­гирует упреком и вызывает в ребенке сильное чувство вины, которое в каче­стве интернализованной деструктивной агрессии также тормозит и разрушает всякий шаг к отграничению идентичности.

Шизофреногенная мать, напротив, прямо или косвенно запрещает и де­лает невозможными для ребенка внешние контакты, например, не позволяя ему чувствовать себя хорошо в отношениях с другими людьми. Она, однако, сама также не в состоянии функционировать как постоянный и надежный объект для ребенка, одновременно отвергая его в силу интернализованного страха перед контактом. Эта динамика, описанная как double bind, ведет к струк­турным повреждениям Я в виде нарциссического дефицита, проявляющегося в сильной бессознательной потребности зависимости при одновременном ар­хаическом страхе контакта.

Обе формы нарушения Я, как правило, сопровождаются психосомати­ческими заболеваниями, причем, по моему опыту, психосоматика, связанная с депрессивной реакцией, в целом развивает скорее доброкачественную дина­мику, в то время как психосоматика шизоидной реакции тяготеет к более зло­качественному течению. Между этими двумя полюсами существует, с моей точки зрения, целый спектр скользящих границ и смешанных состояний. Же­сткие разделения неприемлемы.

Я думаю все же, что нарушение базисных функций Я, имеющееся в при­веденном примере пациентки Анны, должно расцениваться как указание на выраженную шизоидную динамику. Я пациентки столь слабо и хрупко, что не может, так сказать, выполнить симптоматическую работу. Лишь когда проис­ходит «несчастный случай», Я располагает диагностированным и описанным органическим симптомом, с помощью которого пациентка может отреагиро­вать и интегрировать паралич своего Я в рамках соматического Я. Ее депрес­сивная реакция появляется, когда она чувствует, что симптом недостаточно оценен. Параноически-психотическая реакция появляется, когда она боится, что симптом у нее отнимут в ходе психоанализа.

Терапевтическая техника должна учитывать этот бессознательный конф­ликт идентичности. Психосоматическая симптоматика не должна прямо ана­лизироваться, поскольку это непосредственно усиливает суицидальные тен­денции пациентки. Мишенью в суицидальных фазах скорее следует сделать глубокий страх идентичности и сильное чувство вины перед преследующей матерью и первичной группой в обход психосоматической симптоматики и в партнерстве со здоровыми сферами Я. Жалобы на нарушения зрения и мото­рики, неловкость и неуклюжесть должны восприниматься с дружеским, но сдержанным участием; акцент прежде всего должен ставиться на поддержке того, в чем пациентка может с успехом «двигаться», например, на игре на флей­те – поначалу единственной области, в которой она уверена и может почув­ствовать собственные способности. На основе сформированного таким обра­зом конструктивного терапевтического союза пациентка может с помощью комбинированной терапии постепенно узнавать, что зрение и ходьба есть переживания, которые неравнозначны утрате Я и разрушению матери, но дела­ют возможным обретение и расширение идентичности.

Защитный характер психосома­тического симптоматического поведения – предыдущая | следующая – Удо: реакция на архаическую диффузность идентичности

Психосоматическая терапия. Оглавление