Сезонные депрессии с анестетическим соматовегетативным комплексом [1]* (второй тип,  39 наблюдений – 10 мужчин, 29 женщин).

Формирование САР второго типа приходится на зрелый возраст – 30-40 лет; возраст обследованных пациентов в 57% наблюдений превысил 40 лет. Средний возраст пациентов в группе – 36,9 лет.

В данной группе больных аффективные фазы, как правило, манифестируют аутохтонно. Воздействию триггерных хронобиологических факторов принадлежит минимальная роль: на время возникновения и завершения аффективной фазы не оказывают влияния такие факторы, как сроки  начала и окончания осеннего сезона, доминирующие погодные условия.

Ежегодные депрессии, начинаясь ранней осенью, длятся вплоть до окончания весеннего сезона, достигая по продолжительности 9 месяцев. Преобладает монополярный тип динамики (89%) с нарастанием тяжести депрессивных расстройств и снижением качества ремиссий.

Одним из объединяющих факторов САР этого типа является наличие в клинической картине (в разной степени выраженности) феноменов охватывающей все сферы самосознания депрессивной деперсонализации [Haug K., 1936], с доминированием соматопсихических проявлений анестезии (анестетическая депрессия по A. Schafer [1880]) или отчуждения (депрессия отчуждения по N. Petrilowitsch [1960]) витальных чувств [ЗеленинА Е.В., 1998].

Следует отметить, что, как и у пациентов с сезонными депрессиями первого типа, нарушения в соматопсихической сфере (витальная деперсонализация и «телесная ангедония» [Гаркави Н.Л., 1945]) оказываются инициальными психопатологическими проявлениями осенне-зимних депрессий, при которых первоначально формируются расстройства сна и аппетита, и лишь затем происходит становление клинической картины депрессивного аффекта. Одновременно присоединяются явления ауто- и аллопсихической деперсонализации [Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982].

В соматопсихической сфере на первом месте по частоте встречаемости (30 наблюдений, 78%) представлены феномены анестезии: потери чувства сна, голода, вкусовых ощущений, тогда как сами процессы сна, аппетита и потребности в них не нарушены.

Диссомния характеризуется искажением восприятия количественного пребывания в состоянии сна или полным отсутствием чувства сна [Осипов В.П., 1931; Смулевич А.Б., 1959; Kraft-Ebing, 1903; Janet P., 1911] с утратой  ощущения отдыха, свежести после пробуждения, стертостью границ между сном и бодрствованием. Агрипнические расстройства сопровождаются ощущением «полной бессонницы» при объективно регистрируемых достаточных показателях продолжительности и глубины сна.

Отмечаются расстройства восприятия времени: в состоянии бодрствования «время растянуто», а в состоянии сна – сокращено [Кутько И.И. с соавт, 1985; Г.Г. Симуткин, 2002]. Прослеживается тенденция к укорочению длительности “индивидуальной минуты”[3].

Нарушения аппетита характеризуются утратой чувства голода и насыщения [Фрезе А.У., 1881; Haug К., 1936], неспособностью ощутить вкус пищи, насладиться привычной едой, а также изменением вкусовых ощущений (горечь во рту, неспособность различать вкус блюда – «все как трава»).

В некоторых случаях отмечено искажение телесной перцепции (чувство «недоощущения» прикосновения, температуры тела), а также нормального восприятия физиологических актов (44%) – отсутствие чувства их завершенности, изменение чувства локализации [Павловский С.И., 1990], мышечно-суставного чувства (способность воспроизводить активные движения и дифференцировать пассивные), анестезия болевой чувствительности [Мороз Б.Т., Нуллер Ю.Л., Устимова И.Н., Андреев Б.В., 1990].

Расстройства сна при соматовегетативном синдроме с отчуждением (9 наблюдений, 22%) витальных влечений [Гаркави Н.Л., 1945] («витальная деперсонализация» [Снежневский А.В., 1983; Беззубова Е.Б., 1991]) носят характер тотальной инсомнии и выражаются в утрате потребности в сне с полной бессонницей, либо резким сокращением (до 2-3 часов в сутки) ночного сна. Непродолжительный, прерывистый сон не приносит отдыха, причем, несмотря на чувство утомления, дневная сонливость отсутствует.

Нарушения аппетита характеризуются утратой потребности в насыщении, полной редукцией чувства жажды и голода вплоть до отвращения к пище (28%), непереносимости даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды сопровождается дефицитом питания со значительным снижением массы тела (более 5% от исходной).

Реже представлены в клинической картине такие признаки патологии соматопсихической сферы, как отчуждение ощущения телесного комфорта или утомления при физической нагрузке, болевой чувствительности.

Соматические проявления сезонных депрессий с явлениями анестезии или отчуждения (изменения пищевого поведения и сна) в большинстве наблюдений сосуществуют с разнообразными астеновегетативными нарушениями. В 95% наблюдений (37 больных) клиническая картина депрессии дополняется патологическими телесными сенсациями круга конверсий, сенестопатий, парестезий и полиморфных алгий [Павловский, 1990], а также тревожно-фобической и ипохондрическом симптоматикой. Телесные сенсации и вегетативные нарушения, наряду с соматическими проявлениями депрессии опосредуются пациентами как физическое страдание.

Собственно гипотимическая составляющая аффективного расстройства при САР этого типа характеризуются доминированием типичных проявлений витальной (меланхолической) депрессии с наличием анестетических расстройств в различных сферах самосознания (симптомов ауто- и аллопсихической деперсонализации [Haug K., 1936])[4]. Во всех случаях речь идет о тяжелых депрессиях (свыше 30 баллов по шкале Гамильтона для депрессий – HAM-D).

В структуре синдрома наибольший удельный вес занимают тревожный (100%) и тоскливый (88%) аффекты («позитивная аффективность» [Смулевич А.Б.с соавт., 1997]), сопровождающиеся выраженной подавленностью с идеями самообвинения и малоценности. В 25 (63%) наблюдений на высоте тоски отмечены суицидальные тенденции и другие виды аутодеструктивного поведения. Аффективные расстройства воспринимаются пациентами как душевное страдание, что определяет достаточно быстрое обращение за специализированной помощью.

Аутопсихическая деперсонализация  варьируют от тотальной анестезии, представленной мучительно осознаваемым изменением эмоциональной сопричастности двигательным актам, к внешним объектам (anesthesia psychica dolorosa), до парциальных проявлений в форме потери яркости и глубины чувств и воспоминаний (события прошлого всплывают в виде четких фактов без эмоциональной окраски и чувства преемственности с настоящим).

Когнитивная анестезия (расстройство апперцепции [Снежневский А.В., 1983; Н.А.Ильина, 1999]) выражается в невозможности устанавливать связи между явлениями и понимать смысл происходящего. Печатная и устная информация утрачивает оттенок новизны, ее восприятие не сопровождается чувством осознания смысла и происходит формально, как руководство к действию.

Дереализация наблюдается у 25 больных (64,1%) второй группы. Психические нарушения носят характер ощущения изолированности от окружающего. Восприятие мира происходит “как бы со стороны”, через “зыбкую пелену”, “невидимые стекло или туман”. Больные чувствуют себя “будто отделенными от окружающей реальности незримой преградой, не позволяющей ощутить свое существование в мире и принадлежность ему” [Ильина Н.А., 1999]. При выпадении объекта из поля зрения, он будто не оставляет следа, окружающее не фиксируется и не запоминается.

В остальном клиническая картина носит неоднородный характер: в зависимости от доминирующей симптоматики у пациентов представлены тревожно-тоскливые, тревожно-ажитированные, сенестопатические и ипохондрические депрессии, отягощенные тревожно-фобической, обсессивно-компульсивной симптоматикой.

Суточные колебания состояния пациентов в данной группе касаются всех проявлений депрессии: подавленности, адинамии, выраженности тревоги, тоски, суицидальных мыслей и намерений, идей самоуничижения и самообвинения, однако интенсивность анестетических расстройств не зависит от времени суток.

В отличие от сезонных депрессий первого типа аффективные проявления сохраняются вне зависимости от смены географического местоположения и не подвержены влияниям сопутствующих психоэмоциональных нагрузок.

Другой отличительной особенностью депрессивных фаз, относящихся к этому типу, является подверженность полному обратному развитию всех деперсонализационных проявлений по мере редукции гипотимии, без свойственного такого рода депрессиям “отрыва” анестетических расстройств от аффекта [Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Баранов П.А., 1990] с формированием затяжных деперсонализационных состояний. Возможность принципиальной обратимости феноменов отчуждения концептуально обоснована А.Б. Смулевичем и соавт. [1997].

____________________________________________________________________________________

[1] *  Данный тип соматовегетативных расстройств, помимо анестезии, включает более тяжелые феномены отчуждения.

[3] Параметр, указывающий насколько обследуемый без внутреннего мыслительного подсчета может точно соотнести продолжительность своей субъективно определяемой минуты с реальной минутой, хронометрически регистрируемой с начала эксперимента [по Г.Г. Симуткину, 2002].

[4] Учитывая сходство описанных проявлений с симптомами органических поражений ЦНС [Гамкрелидзе Ш.А., 1976; Нуллер Ю.Л., 1981; Кутько И.И. с соавт, 1985; Павловский С.И., 1990], всем пациентам данной группы было проведено MРТ-исследование головного мозга, не выявившее значимых отклонений от нормы.

телесные ощущения при САР – предыдущая | следующая  – тревожность в отношении своего здоровья

Депрессивные фазы с осенне-зимним сезонным ритмом. Содержание.