Психологический анализ симбиотической привязанности у ребенка с тотальным мутизмом
Бардышевская Марина Константиновна, кандидат психологических наук, доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В.Ломоносова, Цуканова Е.А.
Введение
Данная статья представляет собой попытку психотерапевтического исследования механизмов фиксации и возможных линий развития патологического симбиоза и, в частности, одного из его продуктов – тотального мутизма у ребенка.
В исследуемой диаде ребенок (девочка, которой в настоящее время 9 с половиной лет) страдает хроническим психозом эндогенной природы. Основными патологическими проявлениями ребенка на момент обращения матери за психотерапевтической помощью являлись (1) аутизм, (2) тотальное отсутствие речи – мутизм, а также (3) массивные нарушения произвольного поведения, в том числе навыков самообслуживания.
Психическое состояние матери также является грубо нарушенным, что проявляется ярче всего в извращенных формах ее заботы о дочери, где патология достигает психотического уровня. Вместе с тем мать сохраняет поверхностную, хотя и неустойчивую адаптацию в областях, не связанных с эмоциональной коммуникацией, что позволяет расценивать ее нарушения как пограничные.
Одной из задач нашего исследования является попытка рассмотреть структуру и динамику хронического патологического симбиоза матери и дочери с точки зрения уровневой модели эмоциональной регуляции (Бардышевская, Лебединский, 2003). Предполагается, что в данном случае практически вся эмоциональная среда, реальная и символическая, с ее нагрузками и привлекательными стимулами, а также репертуар эмоциональных состояний и соответствующих им поведенческих паттернов будет строго задан и жестко контролироваться двумя членами диады, активность каждого из которых, главным образом, направлена на поддержаниe status quo. Особое внимание будет уделено способам модуляции, изменения кризисных (маниакальных, депрессивных) состояний у одного партнера со стороны другого.
Отдельным вопросом исследования был вопрос о соотношении аутистических и симбиотических состояний у ребенка. Важно понять, насколько механизмы сохранения симбиоза, препятствующие психическому развитию ребенка, способствуют возникновению и фиксации искаженных, аутистических состояний, например, за счет того, что они дают ребенку иллюзию выхода из симбиоза.
Конституциональные особенности ребенка, который не может самостоятельно поддерживать свое эмоциональное и психофизиологическое равновесие соответствующими его возрасту средствами, и особенности материнского поведения мамы пациентки, разрушающие «на корню» механизмы саморегуляции ребенка, будут обсуждаться специально.
В попытке ответить на эти вопросы настоящее исследование продолжает линию клинического изучения случаев эмоционально-личностного развития детей с тяжелыми психическими расстройствами неясной этиологии, находящихся в интенсивной психотерапии (Klein, Winnicott, Mahler, Bettelheim).
В статье проанализирован материал лонгитюдного наблюдения за взаимодействием матери и ребенка в разных условиях в период с ноября 2004 по апрель 2006 года. Все это время с ребенком проводилась регулярная психотерапия, в течение первых трех месяцев – два раза в неделю, а затем – три раза в неделю (психотерапевт – Бардышевская М.К.), основанная на синтезе этологического и психоаналитического подходов, а также психотерапевтическое консультирование матери, сначала в присутствие ребенка, а затем и индивидуальное (раз в неделю).
Основные феномены патологического взаимодействия матери и дочери были очевидными уже в самом начале психотерапии, при наблюдении психотерапевта за их контактом в домашних условиях при первой диагностической встрече, а также во время прихода и ухода диады в рамках психотерапевтических занятий. Следует отметить, что периоды присутствия матери в течение психотерапевтического часа были значительными, иногда мать, опаздывая, оставалась на все занятие (из-за тяжести симбиоза физическое разделение матери и дочери было часто невозможно).
Идея проведения регулярных наблюдений в домашней обстановке психологически подготовленным наблюдателем (Цукановой Е.А.) для оценки результатов психотерапии и возможности переноса новых способов общения ребенка в область коммуникации с матерью основывалась на предыдущем опыте наблюдений за развитием детей с аутистическими чертами методом, в котором было интегрировано психоаналитическое наблюдение по методу E. Bick и этологическое наблюдение (Bardyshevsky, 1997). Таким образом, наблюдения в естественной среде проводились ежемесячно в течение часа. По каждому наблюдению создавались подробные протоколы на основании звуковой записи, использованной с разрешения матери, которые обсуждались с психотерапевтом.
Кроме наблюдений за взаимодействием ребенка и матери во время психотерапевтических занятий и в домашних условиях, использовались данные наблюдений других специалистов. Следует отметить, что весь коллектив, работающий с диадой (детский психиатр, педиатр, логопед, няня, наблюдатель), был подобран психотерапевтом по просьбе матери, что дало возможность действовать согласованно и свободно обсуждать результаты совместной работы.
Следующая - развитие семьи