Психосоматическое заболевание в спектре архаических болезней Я

На сходство психозов с психосоматическими заболеваниями указывал Гейнрих Менг (1934). Он предложил в некоторых случаях психогенных орга­нических расстройств предполагать наличие «органного психоза», поскольку «Я такого больного, как и при психозе, отворачивается от внешнего мира». В то время как при неврозе вследствие формирования симптомов нарушаются лишь функции органов, и то лишь количественным образом за счет утомления или торможения, а Я «в основном остается нормальным», при соматических расстройствах типа органного психоза речь идет о первичных нарушениях соматического Я. Менг, занимавшийся изучением нервной анорексии, подчер­кивал, что «модель деформации Я, запускающей органическое заболевание, задана в патологической деформации Я раннего детства, в генезе которого ведущую роль играет мать».

Керман (1946) сообщал о пациентах, сначала страдавших бронхиаль­ной астмой, после ее устранения развивавших маниакально-депрессивный психоз и вновь заболевавших астмой после успешного лечения МДП элект­рошоком. Здесь становится отчетливо видно, что лечение, ориентированное лишь на симптом и не затрагивающее конфликт идентичности пациента даже по касательной, обречено на неудачу и фактически ведет к ухудшению со­стояния.

Уже К. Г. Юнг (1907) и Дрейфус (1908) сообщали о том, что у пациентов с психозами исчезала психотическая симптоматика, когда они болели органи­ческими заболеваниями. Кетемейер (1953) связал с подобными наблюдения­ми свою теорию о «характере эквивалентов» психосоматического заболева­ния. Я сам сообщал о пациенте, который в детстве постоянно страдал мучи­тельными кожными заболеваниями – экземой и гнойничковыми высыпания­ми, преимущественно на коже лица и рук. В пубертатном периоде у него развилась тяжелая бронхиальная астма, державшаяся свыше десяти лет. Когда он, наконец, смог освободиться от астматических приступов с помощью ауто­генной тренировки, у него началась депрессия психотического уровня, в связи с которой было начато психоаналитическое лечение. В ходе анализа он сооб­щал о состояниях крайней подавленности, которые обозначал как астма без астмы (Ammon, 1972b).

Заметная здесь связь между психозом и психосоматической реакцией заключается, с моей точки зрения, в том, что в обоих случаях нарушена интег­рирующая функция границ Я. Психосоматический симптом образует «эквива­лент» психотической дезинтеграции, который некоторым образом инкапсули­рован в более или менее развернутое соматическое расстройство и, таким об­разом, сохраняет интактность прочих сфер Я за счет частичной дезинтегра­ции соматического Я.

Висдом (1961) находит важное различие между истерическим конверси­онным симптомом и психосоматическим заболеванием. Он утверждает, что «при истерии плохой элемент (интроецированный, переживаемый как разру­шающий объект. – Г. А.) выражает себя символически, в то время как при пси­хосоматическом заболевании он вызывает на себя телесную реакцию». Ины­ми словами, конверсионный симптом является выражением символической защиты Я, органический же симптом при психосоматическом заболевании отражает нарушение в Я способности к символизации. Злой объект не симво­лизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку от­граничение от злого объекта уже не удалось на архаическом уровне сомати­ческого Я.

В основе этого структурного дефицита лежит, с моей точки зрения, об­щий момент, объединяющий психотическую реакцию и психосоматическое заболевание и позволяющий последнему заменить психоз. При этом все же имеется существенное различие в отношении пациента к себе и окружающе­му. Это видно из короткого сравнительного анализа состояния границ Я и от­ношения к ним объекта. Объектом здесь является как внешнее не-Я, так и орга­низм относительно Я.

При неврозе в существенной мере развиты объектные отношения, как с реальностью, так и с телесным Я. Состоялось четкое отграничение внутрен­них объектов от внешних. Здесь происходит прежде всего интрапсихический конфликт между развитыми психическими инстанциями, который определяет картину болезни. В психозе утрачиваются отношения с внешней реальнос­тью. Исчезает разделение между внешней и внутренней реальностью, пере­стают различаться внутренние и внешние объекты, переживания и поведение пациентов полностью определяются фантазиями всемогущества и страха унич­тожения, которые переживаются ими как реальные. Таким образом, при не­врозе границы Я сохранны, хотя находятся под угрозой конфликта и ограни­чены в своих функциональных возможностях. При психозе границы Я струк­турно изменены, разрушены, это ситуация, развивающаяся параллельно рег­рессии до архаических первично процессуальных защитных механизмов.

Невротик инсценирует свой бессознательный конфликт прежде всего на интрапсихической сцене в форме снов, навязчивостей и конверсионных сим­птомов. Он поддерживает при этом сохранность своих отношений с внешни­ми объектами в широких областях социального функционирования. Психотик же проецирует свои сны, страхи и навязчивые действия на реальность, кото­рая становится местом действия, происходящего в его безграничном Я. В ос­тром психотическом состоянии он переживает полную потерю реальности, невозможность различения внешних и внутренних объектов.

Психосоматическая реакция занимает промежуточное положение. Она соответствует по своей структуре и динамике скорее так называемому погра­ничному синдрому и сексуальным перверсиям. Кхан (1968) описал перверсное поведение как попытку формирования объектных отношений с помощью «техники интимности» с целью репарации Я, восстанавливаемого в перверсном взаимодействии как «идолизированный внутренний объект».

При этом перверсное взаимодействие с фетишем или с партнером-соучас­тником имеет целью воспроизведение преэдипальной ситуации близости к ма­тери, когда ребенок либидинозно загружен и идолизируется матерью как «вещь- творение». Поэтому партнер или фетиш перверсного больного является объек­том, находящимся в пространстве между внутренним и внешним миром, точно так же, как преэдипальная мать, воспринимаемая ребенком одновременно как внешний и внутренний объект или, как я бы сказал, прямо функционирующая как граница его Я. Восстановлением ситуации, в которой перверсный пациент может воспринимать внешний объект, фетиш или партнера-соучастника как часть самого себя, как собственное изобретение, имеющее одновременно качество внешнего объекта, он пытается, как это формулирует Кхан (1968), «ensure the nursing of self and object in the hope of freeing and enlarging the ego into an independent and coherent organization and achieving a sense of identity».