Психосоматический симптом как изменение Я

Краткий обзор основополагающих теорий, разработанных пионерами психоаналитической психосоматики, высветил общий сдвиг в постановке цен­трального вопроса. Вместо вопроса о содержании симптомов все большее значение приобретают вопрос о форме и способах симптоматического пове­дения и вопрос о месте, которое это симптоматическое поведение занимает в переживаниях и поведении больного. Этот же вопрос является и вопросом о роли Я в генезе симптомов и симптоматического поведения. На него, как мы видели в приведенных концепциях, даются весьма разные ответы. В дальней­шем я хотел бы обратиться к этому аспекту психологии Я психосоматического заболевания и показать, что этот аспект имеет действительно решающее зна­чение для понимания и лечения психосоматических заболеваний.

Под влиянием одного замечания Ференца, Фрейд уже в рамках своих ранних исследований нарциссизма указывал на аспект психологии Я в орга­нических заболеваниях. В своей работе «К введению нарциссизма» (Freud, 1914а) он утверждает, что органическое заболевание связано с «изменением Я», поскольку больной, «мучимый органическими болевыми ощущениями, теряет интерес к вещам окружающего мира в той мере, в какой они не касают­ся его страдания»; кроме того, он «перестает любить, пока страдает». Фрейд объясняет это тем, что «больной направляет либидо на себя, чтобы по выздо­ровлении вновь направить вовне». В качестве примера он цитирует стихи Виль­гельма Буша, описывающие поэта, страдающего зубной болью: «Душа пре­бывает лишь в узкой пещере больного зуба».

Фрейд надеялся, что «рассмотрение огранического заболевания» позво­лит также «более глубоко понять психологию Я», точно так же, как этого мож­но ждать от изучения психозов. Сам Фрейд развивал свои взгляды на психоло­гию Я не в связи с проблемой органических заболеваний, а в связи с исследо­ванием психозов и перверсий. В рамках своей ревизии психического аппарата («Я и Оно», Freud, 1923b) он разрабатывает представление о связи между раз­витием Я и соматическими ощущениями, которое в дальнейшем оказывается весьма плодотворным.

Я предстает в этой работе как «часть Оно, измененная прямым воздей­ствием окружающей среды», как «продолжение поверхностной дифференцировки». Относительно Оно, которому отводится область инстинктов, Фрейд предполагает, что «его границы открыты для соматики». Сами инстинкты яв­ляются психическим представительством постоянно поступающих внутрен­них соматических источников раздражения. Для Я они являются «требовани­ем работы». Также и Я находится в прямых отношениях с соматикой, посколь­ку проявляется телесно. Фрейд подчеркивает значение, которое имеет воспри­ятие и переживание собственного тела для процесса дифференцировки Я и Оно. «Собственное тело и, прежде всего, его поверхность. – утверждает он, – является местом, из которого могут поступать одновременно внешние и внут­ренние ощущения. Оно рассматривается как другой объект, но дает осязанию двойственное ощущение, одно из них соответствует внутреннему восприятию». Поэтому Я является «прежде всего телесным, это не только поверхность, но и проекция поверхности». И далее: «Я выводимо из соматических ощущений в последней инстанции, прежде всего из поступающих с поверхности тела. Сле­довательно, Я может рассматриваться как психическая проекция поверхности тела наряду с тем, что представляет собой поверхность психического аппара­та» (Freud, 1923b).

Эта концепция соматического Я имела в дальнейшем чрезвычайное зна­чение для развития психоаналитической психологии Я. Феничел (1945) под­черкивает решающую, с точки зрения истории развития, функцию соматичес­кого Я: «Due to the simultaneous occurrence of both, outer tactile and inner sensory jdata, one’s own body becomes something apart from the rest of the world and thus the discerning of self from non-self is made possible»^[1]. Он подчеркивает, что лишь Происходящее в начале развития Я формирование психического представи­тельства тела и его органов делает возможным так называемое «body image», представление о собственном Я. Поэтому «body image» является ядром Я.

Как уже упоминалось, Феликс Дойч (1959) привлек концепцию сомати­ческого Я для объяснения психосоматических заболеваний. Он указывал на то, что при органических заболеваниях затрагивается и психическое предста­вительство нарушенных соматических функций. Репаративные попытки Я восстановить интактную картину тела затрудняются невроти зирующими вли­яниями окружения, амальгамированными с ранними и регрессивно реактиви­рованными нарушениями картины тела и обусловливающими вместе с патологически измененным восприятием основу его психосоматического симпто­матического поведения.

Расстройствами бессознательной картины тела занимался уже Пауль Шильдер (1924, 1925, 1931, 1935). Примыкая к выдвинутой английским невропатоло­гом Генри Гидом (1911-1912) концепции схемы тела, Шильдер (1925) смог по­казать, что, например, искаженные представления о собственном теле, сходные с наблюдавшимися Гидом и его сотрудниками при органических повреждениях мозга, обнаруживаются при шизофрении. По Шильдеру (1925), схема тела вклю­чает «отдельные органы и положение их друг относительно друга». Он различа­ет два типа нарушений. Схема тела может, с одной стороны, «нарушаться при­митивным образом за счет расстройств в грубом материале», то есть вследствие прямых повреждений самих органов, с другой же стороны, «могут иметь место нарушения, соответствующие, в известной степени, расстройствам с агнозией и апраксией». В этих случаях «имеющаяся схема тела… не может быть адекватно использована при перцепции и поведении».

Шильдер подчеркивает, что схема тела должна пониматься как очень слож­ная психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических слоев. Он предполагает, что она поддерживает тесные отношения не только с моторикой, но через нее могут контролироваться вегетативные функции, вероятно, через сосу­дисто-вегетативный аппарат промежуточного мозга. Таким образом, Шильдер представляет концепцию, позволяющую объяснить как нарушения моторики, про­являющиеся, например, в истерической конверсионной симптоматике, так и веге­тативные расстройства в сфере психосоматических заболеваний.

При этом он подчеркивает функцию, которую приобретает схема тела в психической переработке органических нарушений: «Каждый использует буд­ничный опыт органических заболеваний для последующих экспериментов со схемой тела и приобретения ключевого представления об определенном орга­не, которое не дано непосредственно в двигательной модели. Под ключевым представлением я имею в виду, что мы в состоянии менять функции кишечни­ка (и других органов), которые нам недоступны, с помощью определенных произвольно выбранных представлений. Мы не можем приказать себе повы­сить частоту пульса, но можем добиться этого, представив себя в угрожаю­щем положении» (цит. по Fischer, Cleveland, 1958).