И.В. Баканова, Б.В. Зейгарник, В.В. Николаева, О.С. Шефтелевич
МГУ, факультет психологии

Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности//Бессознательное, его природа,  функции и методы исследования, Тбилиси, 1977.

 

Цель данного сообщения — показать, как отношение к своему состоянию может стать условием перестройки иерархии потребностей и мотивов.

Среди совокупности новых условий, вносимых болезнью в жизнь человека, значительное место занимает то, как отражается бо­лезнь в его сознании. Объективное значение заболевания может быть различным: болезнь может быть тяжелой или легкой, скоропроходящей или хронической, доброкачественной или злокачественной и т. д. Од­нако это объективное значение приобретает для больного определен­ный личностный смысл, лишь преломляясь через мотивационную сфе­ру личности. Болезнь создает затруднения, препятствия «а пути реа­лизации некоторых мотивов. Чем выше находится мотив в иерархии, тем больший личностный смысл приобретает для человека болезнь, если она препятствует реализации этого мотива. Вместе с тем, чем бед­нее мотивационная сфера больного, тем большую доминантность при­обретает болезнь. Нередко именно наличие широких общественно зна­чимых мотивов деятельности «заслоняет» собою ограничения, вноси­мые болезнью. Следовательно, в том, какой личностный смысл приоб­ретает болезнь для человека, проявляется смысловая иерархия его личности. Вместе с тем само это отношение к болезни становится важным условием дальнейшего развития личности, в частности раз­вития ее  мотивационной   сферы.

В медицинской, в особенности психиатрической литературе, из­давна обсуждается проблема «личность и болезнь» [4; 7; 8; 9; 11;, 124 13; 14; 15]. Подходя с различных позиций к решению этого вопроса, многочисленные исследователи едины в одном: в создании субъектив­ной картины болезни, в реакциях на заболевание принимает участие вся личность человека в целом, обнаруживается та «психическая ак­тивность», с которой человек относится к своему заболеванию, т. е. находит отражение то, какой личностный смысл приобретает болезнь для человека.

Однако субъективная картина заболевания не возникает внезап­но в тот момент, когда человек узнает о своем заболевании. Она фор­мируется постепенно, становясь важным условием дальнейшего раз­вития личности заболевшего, способствуя значительной перестройке мотивационной сферы личности. Именно прослеживание динамики ее формирования позволяет судить об изменении характера ведущих смыслообразующих  мотивов человека.

В дальнейшем изложении мы остановимся на рассмотрении двух вопросов: какова предположительная динамика формирования субъ­ективной картины болезни и в каких случаях субъективная внутренняя картина болезни способствует изменению личности больных (т. е. при­водит к образованию новых мотивов деятельности и изменению смыс­ловой иерархии мотивов). При этом мы рассмотрим только один из вариантов субъективной картины болезни — ипохондрический, наблю­даемый при самых разных заболеваниях как психических, так и сома­тических, проявляющийся либо в виде кратковременных состояний (ипохондрические реакции) либо в форме ипохондрического развития личности.

Литература изобилует клиническими работами по проблеме ипо­хондрии, однако попыток психологического анализа этого феномена с позиций современной отечественной психологии мы не обнаружили. На­ми изучались больные с ипохондрическими реакциями и ипохондриче­ским развитием личности на почве соматических заболеваний (гипер­тоническая   болезнь,  порок  сердца).

Феноменология этих расстройств довольно однообразна, несмотря на различные клинические варианты синдрома. Изучение формирова­ния ипохондрического отношения к болезни позволяет выделить неко­торые  этапы  становления этого  отношения.

(1)   Появление    болезненных    ощущений.      Больные      начинают предъявлять множество самых разнообразных жалоб  на  неприятные, болезненно  переживаемые   ощущения   в   различных  зонах  тела.   Эти жалобы при тщательном клиническом исследовании часто не находят достаточного обоснования. Несмотря на это больной многократно про­сит повторять одни и те же исследования,  настороженно относится к деятельности различных органов своего тела.

(2)  У больного возникает «рассудочное знание», т. е. представле­ния о возможном значении испытываемых им ощущений как симптома болезни. При этом происходит работа над актуализацией этого «зна­ния»: больной вспоминает сведения о различных болезнях, почерпнутые из медицинских журналов,  книг, разговоров в  больнице,  бесед с вра­чами. В клиническом материале мы находим множество иллюстраций
того,  каким образом  происходит этот процесс  актуализации знаний о болезни. Так, больная 3. считает, что у нее «стерты какие-то бугорки в сосудах — это и служит причиной болезни». Больного Д. врач спро­
сил, нет ли у него болей в левой руке. Болей не было, во позже, прислушиваясь,  он заметил,  что «действительно,  левая рука как бы не­меет… при физической нагрузке немеет кончик языка» и т. д.

(3)    Наличие   «рассудочного   знания»   еще,   однако,   недостаточно для формирования внутренней картины  болезни, так как оно лишено эмоциональной   окраски,   без  которой   не   складывается  определенное отношение к болезни. В создании такого отношения существенную роль играет воображение. Еще в 1933 г. Л. С. Выготский [3]  выдвинул по­ложение об особых формах воображения, которые способствуют оформ­лению, осуществлению и  проявлению эмоции,  регулирующей  деятель­ность в соответствии с предвосхищением будущего. В дальнейшем бы­ло показано   [5], что эмоциональное  предвосхищение  возникает в ре­зультате особой внутренней ориентировочно-исследовательской, аффек­
тивно-познавательной деятельности, формирующейся    на основе прак­тического взаимодействия с окружающей действительностью. Эта аф­фективно-познавательная деятельность    первоначально    складывается как внешняя, развернутая,    имеющая    экстериоризованный    характер. По мере освоения условий, действия все больше интериоризуются, отдельные звенья их сокращаются. Деятельность приобретает внутрен­ний характер и осуществляется в идеальном плане. Создается так на­зываемая деятельность «эмоционального воображения», которая поз­воляет заранее не только представить, но и пережить отдельные послед­ствия своих ощущений. Наш материал дает яркие примеры подобного явления. Нередко больная совершает воображаемые действия, проигры­вает в идеальном плане различные варианты взаимоотношений с ок­ружающими, мысленно занимая определенную позицию в предполагае­мых  обстоятельствах.

Так, больной Ч. описывает, что гипертонические кризы у него соп­ровождаются мыслями об инсульте и следующим за ним разрывом сердца. Перед глазами больного ярко возникают образы склонивших­ся над ним плачущих жены и матери. Другой больной видит свою маленькую дочь с заплаканным лицом.

(4) Сложившаяся в воображении угрожающая ситуация может вызвать у больного состояние аффекта. Следует заметить, что в развернутой структуре внутренней кар­тины болезни описанные элементы не только связаны определенной последовательностью возникновения, но и отношением взаимовлияния. Так, воображение и аффект придают значимость ощущению, которое начинает привлекать к себе пристальное внимание больного. А это, в свою очередь, может оказать влияние на появление в организме функционального сдвига, влекущего за собой новое ощущение.

Таким образом, в начальной стадии формирования внутренней картины болезни, носящей пока еще внешний, экстериоризованный ха­рактер, вычленяются, по крайней мере, четыре вышеперечисленных элемента.

Будучи постоянно фиксированным на состоянии своего здоровья, больной не один раз развернуто, поэлементно переживает или, говоря иными словами, «обыгрывает» свою болезнь. Вследствие такого много­кратного повторения развернутая структура внутренней картины бо­лезни начинает претерпевать существенные изменения. Происходит «свертывание» таких элементов, как рассудочное осмысление и вооб­ражение. «Рассудочное» знание и воображение, претерпевая в ходе интериоризации сокращение, превращаются в предвосхищающий ком­понент эмоции. Именно в результате этого сокращения впервые появ­ляется эмоция, которая замещает аффект в структуре процесса.

Следующая  – развитие мотивационной сферы