Проблему дифференцирования конверсионного симптома и психосома­тического заболевания, различия между вытеснением и защитой, для реше­ния которой Пол сделал плодотворное, с моей точки зрения, предложение, анализирует также Александер Миттерлих (1954, 1961, 1968, 1973) в рамках своей концепции о том, что при психосоматическом заболевании происходит «двухфазное вытеснение», защита от угрожающих инстинктивных импульсов.

Вкратце эту концепцию он еще раз представил вместе с де Бором (de Boor, Mitscherlich, 1973). «Хронические психосоматические страдания, – утверж­дают они, – всегда имеют психоневротическую предысторию. Их развитие представляет собой двухфазный процесс». Сначала симптоматика выглядит «классически невротической» и «размыто дисфункциональной», оставаясь без «объективных органических коррелятов». Лишь во «второй фазе возобновлен­ной защиты от конфликта» происходит ресоматизация, связанная с «регресси­ей представления конфликта до соматического страдания».

Миттерлих (1954, 1968) обозначил эту «вторую фазу возобновленной защиты от конфликта» как форму «поствытеснения». Такое поствытеснение в соматику необходимо, поскольку в результате внешних и внутренних напря­жений «классические невротические» формы защиты не могут больше усто­ять перед угрожающими импульсами Оно. При этом он предполагает, что в соматическом ответе классического ряда дополнений (Freud, 1905a,b) «могут быть скрыты душевные травмы и их психосоматические последствия» (Mitscherlich, 1954). Эту мысль он позже уточняет, говоря о «расхождении между биофизическими потребностями ребенка и материальными и психи­ческими условиями ухода за ним». Последние обусловлены «рядом дополне­ний врожденных и средовых факторов». «Образец» такого расхождения он видит во встрече «гиперсекреторного грудного ребенка» с «депрессивной фрустрирующей матерью» (de Boor, Mitscherlich, 1973), что, с моей точки зрения, смещает и искажает проблему, поскольку речь идет именно о биопсихических потребностях маленького ребенка.

В другой работе (Mitscherlich, 1966-1967) он выдвинул интересное пред­ложение по дифференцированию. Он говорит о болезнях, являющихся еще психосоматическими, то есть не прерывающими связь симультанного психо­соматического процесса, и обычных соматических заболеваниях, характери­зующихся возникающей в конце концов соматической «автономией дефекта». Причину обрыва психосоматических связей, вызывающего хронизацию забо­левания, он видит в «отщеплении Я от Оно» (Mitscherlich, 1961). Однако он не высказывается определенно относительно психодинамического процесса, обус­ловливающего это отщепление. С одной стороны, он подчеркивает, что меха­низм вытеснения слишком специфичен и что следует говорить скорее о «за­щите» (Mitscherlich, 1961), с другой стороны, он категорически утверждает, что речь идет о вытеснении в смысле поствытеснения (Mitscherlich, 1968).

С помощью анализа взаимоотношений «защиты» и «конверсии» де Бор (1965) пытался объяснить и понятийно уточнить концепцию двухфазной за­щиты. Он различает соматические симптомы истерической конверсии и орга­ническую симптоматику вследствие различного содержания проявляющихся при этом инстинктов.

При конверсии речь идет о недостаточно вытесненных фаллических стремлениях эдипальной фазы, а у психосоматических пациентов «регрессия происходит прежде всего в сфере развития инстинктов, в то время как регрес­сивные процессы в сфере функционирования Я значительно реже играют ка­кую-либо роль, чем при психозах». Я пациентов оказывается «в состоянии ощущения интенсивной угрозы и применяет вытеснение – тот защитный ме­ханизм, который был освоен на позднейших фазах развития и был в состоя­нии справиться с большими дозами аффекта».

Вместо эдипальных устремлений «конверсируются» теперь преэдипальные. Поскольку «эти импульсы представляются Я в особенности опасными после четкого разделения инстанций психического аппарата на Оно, Я и Сверх- Я, они должны быть вытеснены и аутопластически преодолены».

Поскольку регрессия до прегенитальной фазы развития инстинктов свя­зана с «разрыхлением перекреста либидинозных и агрессивных импульсов», то «вследствие отделения инстинктов… агрессивные импульсы становятся более разрушительными, неумолимыми и грубо направленными против соб­ственной личности».

Де Бор резюмирует: «В зависимости от степени регрессии, обособления инстинктов, силы и неадекватности аффектов для созревшего организма, …конверсия… ведет к обратимым или деструктивным органным расстрой­ствам. Это говорит о существенном различии между психосоматическими и истерическими конверсионными процессами».

Хотя Миттерлих и де Бор (1973) пытались подвергнуть дальнейшему диф­ференцированию это ортодоксальное представление добавлением концепции «базисного расстройства» Балинта (1968), с моей точки зрения, им все же не удалось устранить основную слабость концепции «двухфазной защиты». Она заключается, как я думаю, в функционально суженном представлении о Я. На основании того, что «функции Я» психосоматического пациента остаются интактными, они считают, что Я целиком оказывается в состоянии вступить в «возобновленную фазу защиты от конфликта» в плане конверсии прегенитальных содержаний инстинкта в соматику, когда «классическая невротическая» симптоматика первой фазы защиты не в состоянии защитить от угрожающих импульсов Оно.

С моей же точки зрения, интактность отдельных функций Я при одно­временной беспомощности и панике Я вследствие фрустрации прегенитальных потребностей является признаком не сохраняющейся интеграции Я, а его расщепления. Поддержание функций Я оказывается возможным именно за счет их отщепления. Поэтому решающий разрыв, ответственный за возникнове­ние соматического симптома, представляет собой не «отщепление Я от Оно», а расщепление самого Я, возникшее вследствие первичного разрыва межлич­ностного психосоматического симультанного процесса в раннем детстве и проявляющееся в нарциссическом дефекте. Поэтому, с моей точки зрения, при высвобождении инстинктов в деструктивной динамике болезненного процес­са проявляются не эти «особо опасные» импульсы фазы прегенигального раз­вития инстинктов. Там проявляется скорее структурное повреждение Я, и не столько в отношении отдельных функций, сколько в отношении отграничения и переживания собственной идентичности.

Тем самым не имеется в виду, что развитие инстинктов и их нарушения не играют никакой роли в генезе и динамике психосоматических заболеваний. С моей точки зрения, развитие инстинктов и Я должны рассматриваться как параллельно протекающие процессы, которые сообщаются друг с другом и дополняют друг друга, не обязательно находясь в отношениях взаимной угро­зы и подавления. Подавление инстинктов в период раннего развития, проис­ходящее в особенности тогда, когда родители видят в либидинозных потреб­ностях и желаниях ребенка прежде всего угрозу и признак асоциальных и опас­ных природных сил, которые должны быть подавлены и дисциплинированы, имеет скорее характер подавления и повреждения Я.

Именно в предыстории психосоматических больных мы постоянно об­наруживаем, что структурному повреждению Я ребенка сопутствует неосознаваемая родителями их защита от его потребностей, проявляющаяся в форме ригидных запретов, страха сексуальности. Родители, которые в силу собствен­ного неосознаваемого страха перед инстинктами не способны понять потреб­ности ребенка и поддержать их, когда они начинают осознаваться ребенком и Дифференцироваться – это те самые родители, которые не в состоянии адек­ватно выполнять функцию внешнего вспомогательного Я по отношению к ребенку. В обеих сферах ситуация модельного подражания ведет к патогенной фиксации развития инстинктов и нарушению формирования границы Я.

Поэтому при психосоматических заболеваниях мы всегда находим так­же нарушенную динамику инстинктов, содержательно определяющую сим- птомообразование и придающую заболеванию специфический колорит. От­ветственным же за психосоматическое качество заболевания является объем структурного повреждения Я, детерминирующий форму заболевания. Это становится понятным, если уяснить, что способ восприятия инстинктивных потребностей – своих и ребенка – и реакции на них со стороны матери и первичной группы является решающим для степени гибкости и дифферен­цирования внешних границ Я, предоставляемых ребенку и постепенно ин- тернализуемых им.

Таким образом, развитие инстинктов per definitionem является межлич­ностным процессом. Оно определяется динамикой этого межличностного про­цесса в гораздо большей степени, чем биологическим механизмом отдельных фаз развития либидо и их последовательностью. Поэтому структурное повреж­дение Я, лежащее в основе психосоматического заболевания, всегда связано с нарушением развития инстинктов. Но повреждение Я вызывается не угрожа­ющей, асоциальной первобытной силой инстинкта. Причиной скорее являет­ся разрушительная динамика, запускаемая первичной группой стилем ее об­ращения с инстинктивными потребностями и стремлением к автономии и иден­тичности своих членов.

Концепция психологии Я – предыдущая | следующая – Конфликт

Психосоматическая терапия. Оглавление