Проблему дифференцирования конверсионного симптома и психосоматического заболевания, различия между вытеснением и защитой, для решения которой Пол сделал плодотворное, с моей точки зрения, предложение, анализирует также Александер Миттерлих (1954, 1961, 1968, 1973) в рамках своей концепции о том, что при психосоматическом заболевании происходит «двухфазное вытеснение», защита от угрожающих инстинктивных импульсов.
Вкратце эту концепцию он еще раз представил вместе с де Бором (de Boor, Mitscherlich, 1973). «Хронические психосоматические страдания, – утверждают они, – всегда имеют психоневротическую предысторию. Их развитие представляет собой двухфазный процесс». Сначала симптоматика выглядит «классически невротической» и «размыто дисфункциональной», оставаясь без «объективных органических коррелятов». Лишь во «второй фазе возобновленной защиты от конфликта» происходит ресоматизация, связанная с «регрессией представления конфликта до соматического страдания».
Миттерлих (1954, 1968) обозначил эту «вторую фазу возобновленной защиты от конфликта» как форму «поствытеснения». Такое поствытеснение в соматику необходимо, поскольку в результате внешних и внутренних напряжений «классические невротические» формы защиты не могут больше устоять перед угрожающими импульсами Оно. При этом он предполагает, что в соматическом ответе классического ряда дополнений (Freud, 1905a,b) «могут быть скрыты душевные травмы и их психосоматические последствия» (Mitscherlich, 1954). Эту мысль он позже уточняет, говоря о «расхождении между биофизическими потребностями ребенка и материальными и психическими условиями ухода за ним». Последние обусловлены «рядом дополнений врожденных и средовых факторов». «Образец» такого расхождения он видит во встрече «гиперсекреторного грудного ребенка» с «депрессивной фрустрирующей матерью» (de Boor, Mitscherlich, 1973), что, с моей точки зрения, смещает и искажает проблему, поскольку речь идет именно о биопсихических потребностях маленького ребенка.
В другой работе (Mitscherlich, 1966-1967) он выдвинул интересное предложение по дифференцированию. Он говорит о болезнях, являющихся еще психосоматическими, то есть не прерывающими связь симультанного психосоматического процесса, и обычных соматических заболеваниях, характеризующихся возникающей в конце концов соматической «автономией дефекта». Причину обрыва психосоматических связей, вызывающего хронизацию заболевания, он видит в «отщеплении Я от Оно» (Mitscherlich, 1961). Однако он не высказывается определенно относительно психодинамического процесса, обусловливающего это отщепление. С одной стороны, он подчеркивает, что механизм вытеснения слишком специфичен и что следует говорить скорее о «защите» (Mitscherlich, 1961), с другой стороны, он категорически утверждает, что речь идет о вытеснении в смысле поствытеснения (Mitscherlich, 1968).
С помощью анализа взаимоотношений «защиты» и «конверсии» де Бор (1965) пытался объяснить и понятийно уточнить концепцию двухфазной защиты. Он различает соматические симптомы истерической конверсии и органическую симптоматику вследствие различного содержания проявляющихся при этом инстинктов.
При конверсии речь идет о недостаточно вытесненных фаллических стремлениях эдипальной фазы, а у психосоматических пациентов «регрессия происходит прежде всего в сфере развития инстинктов, в то время как регрессивные процессы в сфере функционирования Я значительно реже играют какую-либо роль, чем при психозах». Я пациентов оказывается «в состоянии ощущения интенсивной угрозы и применяет вытеснение – тот защитный механизм, который был освоен на позднейших фазах развития и был в состоянии справиться с большими дозами аффекта».
Вместо эдипальных устремлений «конверсируются» теперь преэдипальные. Поскольку «эти импульсы представляются Я в особенности опасными после четкого разделения инстанций психического аппарата на Оно, Я и Сверх- Я, они должны быть вытеснены и аутопластически преодолены».
Поскольку регрессия до прегенитальной фазы развития инстинктов связана с «разрыхлением перекреста либидинозных и агрессивных импульсов», то «вследствие отделения инстинктов… агрессивные импульсы становятся более разрушительными, неумолимыми и грубо направленными против собственной личности».
Де Бор резюмирует: «В зависимости от степени регрессии, обособления инстинктов, силы и неадекватности аффектов для созревшего организма, …конверсия… ведет к обратимым или деструктивным органным расстройствам. Это говорит о существенном различии между психосоматическими и истерическими конверсионными процессами».
Хотя Миттерлих и де Бор (1973) пытались подвергнуть дальнейшему дифференцированию это ортодоксальное представление добавлением концепции «базисного расстройства» Балинта (1968), с моей точки зрения, им все же не удалось устранить основную слабость концепции «двухфазной защиты». Она заключается, как я думаю, в функционально суженном представлении о Я. На основании того, что «функции Я» психосоматического пациента остаются интактными, они считают, что Я целиком оказывается в состоянии вступить в «возобновленную фазу защиты от конфликта» в плане конверсии прегенитальных содержаний инстинкта в соматику, когда «классическая невротическая» симптоматика первой фазы защиты не в состоянии защитить от угрожающих импульсов Оно.
С моей же точки зрения, интактность отдельных функций Я при одновременной беспомощности и панике Я вследствие фрустрации прегенитальных потребностей является признаком не сохраняющейся интеграции Я, а его расщепления. Поддержание функций Я оказывается возможным именно за счет их отщепления. Поэтому решающий разрыв, ответственный за возникновение соматического симптома, представляет собой не «отщепление Я от Оно», а расщепление самого Я, возникшее вследствие первичного разрыва межличностного психосоматического симультанного процесса в раннем детстве и проявляющееся в нарциссическом дефекте. Поэтому, с моей точки зрения, при высвобождении инстинктов в деструктивной динамике болезненного процесса проявляются не эти «особо опасные» импульсы фазы прегенигального развития инстинктов. Там проявляется скорее структурное повреждение Я, и не столько в отношении отдельных функций, сколько в отношении отграничения и переживания собственной идентичности.
Тем самым не имеется в виду, что развитие инстинктов и их нарушения не играют никакой роли в генезе и динамике психосоматических заболеваний. С моей точки зрения, развитие инстинктов и Я должны рассматриваться как параллельно протекающие процессы, которые сообщаются друг с другом и дополняют друг друга, не обязательно находясь в отношениях взаимной угрозы и подавления. Подавление инстинктов в период раннего развития, происходящее в особенности тогда, когда родители видят в либидинозных потребностях и желаниях ребенка прежде всего угрозу и признак асоциальных и опасных природных сил, которые должны быть подавлены и дисциплинированы, имеет скорее характер подавления и повреждения Я.
Именно в предыстории психосоматических больных мы постоянно обнаруживаем, что структурному повреждению Я ребенка сопутствует неосознаваемая родителями их защита от его потребностей, проявляющаяся в форме ригидных запретов, страха сексуальности. Родители, которые в силу собственного неосознаваемого страха перед инстинктами не способны понять потребности ребенка и поддержать их, когда они начинают осознаваться ребенком и Дифференцироваться – это те самые родители, которые не в состоянии адекватно выполнять функцию внешнего вспомогательного Я по отношению к ребенку. В обеих сферах ситуация модельного подражания ведет к патогенной фиксации развития инстинктов и нарушению формирования границы Я.
Поэтому при психосоматических заболеваниях мы всегда находим также нарушенную динамику инстинктов, содержательно определяющую сим- птомообразование и придающую заболеванию специфический колорит. Ответственным же за психосоматическое качество заболевания является объем структурного повреждения Я, детерминирующий форму заболевания. Это становится понятным, если уяснить, что способ восприятия инстинктивных потребностей – своих и ребенка – и реакции на них со стороны матери и первичной группы является решающим для степени гибкости и дифференцирования внешних границ Я, предоставляемых ребенку и постепенно ин- тернализуемых им.
Таким образом, развитие инстинктов per definitionem является межличностным процессом. Оно определяется динамикой этого межличностного процесса в гораздо большей степени, чем биологическим механизмом отдельных фаз развития либидо и их последовательностью. Поэтому структурное повреждение Я, лежащее в основе психосоматического заболевания, всегда связано с нарушением развития инстинктов. Но повреждение Я вызывается не угрожающей, асоциальной первобытной силой инстинкта. Причиной скорее является разрушительная динамика, запускаемая первичной группой стилем ее обращения с инстинктивными потребностями и стремлением к автономии и идентичности своих членов.
Концепция психологии Я – предыдущая | следующая – Конфликт