Яндекс.Метрика

Дифференциальный диагноз (продолжение)

Маниакальные состояния с резким гримасничаньем и клоунадой приходится дифференцировать с гебефреническим синдромом при прогредиентной шизофрении, ипохондрический эквивалент депрессии — с неврозоподобной вялотекущей шизофренией. Тре­вожная депрессия и спутанная мания являются предметом диф­ференциального диагноза с острыми экзогенными (чаще инфек­ционными) психозами. Роль экзогенных факторов как главной причины или как провокатора выясняется в ходе наблюдения.

Депрессивные состояния, включая все виды эквивалентов, могут быть реактивными по природе. У подростков реактивные переживания обнаруживают склонность к генерализации. Поэтому один из критериев К. Jaspers. (1913, 1965 — цит. по «Руководство по психиатрии…», 1983) для диагностики реактивных психозов — переживаний целиком на психической травме весьма относительное значение. У подростка под влиянием психической травмы болезненной пере­работке могут подвергаться разные стороны личностных отно­шении. К тому же следует учесть избирательную чувствительность к определенного рода травмам при разных типах акцентуации характера у подростков. Некоторые психические травмы, чрезвычайно значимые для данного типа акцентуации и тяжело переживаемые, в глазах окружающих могут совсем не казаться серьезными. Но, вместе с тем, психическая травма может провоцировать или сделать явной стертую до этого эндогенную депрессию.

Некоторые симптомы, важные для дифференциальной диаг­ностики приводятся в соответствующих главах (при описании шизоаффективного психоза, шизофрении, реактивных психозов и т. д.). Однако все сказанное позволяет утверждать что диагноз маниакально-депрессивного психоза в подростковом возрасте при первых фазах требует большой осторожности и с уверенностью может быть поставлен только в процессе наблюдения над сменой фаз и светлых промежутков.

 

Исход и прогноз

Относительно благоприятный у взрослых прогноз при маниакаль­но-депрессивном психозе в подростковом возрасте осложняется следующими обстоятельствами: 1) меньшей точностью диагноза — гораздо большей возможностью депрессивных и маниакальных дебютов шизоаффективного психоза и даже прогредиентной шизофрении ; 2) более частой, чем у взрослых, злокачественностью течения c непрерывной сменой фаз без светлых промежутков (тип «continua»); 3) психопатизацией личности по гипертимно-эксплозивному типу при частых фазах.

В целом, чем в более младшем возрасте начался маниакально-депрессивныи психоз, тем больше возможность всех трех осложняющих обстоятельств.

По данным весьма отдаленных катамнезов (обследование через 25 лет!), среди тех, кто заболел маниакально-депрессивным психозом в подростковом возрасте, у 60 % обнаружены «посто­янные аффективные расстройства», а 11 % совершили суициды [Olsen, 1961 — цит. по A. Welner, Z. Welner, R. Fishman, 1979].

 

Особенности эпидемиологии

Маниакально-депрессивный психоз в подростковом возрасте — довольно редкое заболевание. По нашим данным, среди под­ростков мужского пола на 1 случай маниакально-депрессивного психоза приходится 7 случаев шизоаффективного психоза и более 20 случаев прогредиентной шизофрении и вялотекущей формы.

Известно, что среди взрослых маниакально-депрессивным психозом чаще болеют женщины. Редкие случаи заболевания в младшем подростковом возрасте показывают, что в этот период мальчики заболевают не реже девочек. Но начиная со среднего подросткового возраста заболеваемость девочек уже в 3 раза выше, чем мальчиков.

 

Особенности этиологии и патогенеза

Как известно, наследственность играет важнейшую роль в развитии маниакально-депрессивного психоза. В большинстве случаев у кровных родственников или даже у родителей имело место либо то же самое психическое заболевание, либо сходное с ним (циклотимия, шизоаффективный психоз). Нередки также в роду самоубийства, совершенные скорее всего во время про­смотренных депрессий. Часто также встречаются личности цикло­идного склада.

Особенности этиологии в подростковом возрасте касаются не основной причины заболевания, а факторов, способных прово­цировать фазы. К ним относятся прежде всего резкие эндокринные сдвиги, связанные с половым созреванием, стрессы, обуслов­ленные тяжелыми психическими травмами, а также черепно- мозговые травмы. Инфекции имеют гораздо меньшее провоцирую­щее значение. Среди интоксикаций провокатором может быть первое в жизни подростка тяжелое алокогольное опьянение.

 

Лечение и реабилитация

Биологическое лечение. Лекарственная терапия складывается из использования средств, прерывающих маниакальную и депрес­сивную фазу, и средств для предупреждения их повторения.

Маниакальное состояние у подростков, так же как и у взрослых, лучше всего прерывается инъекциями галоперидола (по 0,5—1,0 мл 0,5 % раствора внутримышечно 2—3 раза в день); после прекращения возбуждения переходят к пероральному приему. При лечении галоперидолом у подростков очень легко возникают дискинезии и другие паркинсонические явления. Особенно мучительной бывает тасикинезия — невозможность усидеть на месте, потребность непрерывно двигаться. Поэтому с первого же дня лечения галоперидолом надо применять коррек­торы в виде антипаркинсонических средств (циклодол в таблетках по 1 мг 2—3 раза в день). Возникший приступ судорожного све­дения или подергиваний мышц лица, глотки, конечностей или дыхательной мускулатуры лучше всего прерывается внутривенным вливанием барбамила (2—5 мл 5 % раствора), инъекцией амина­зина внутримышечно (50—100 мг) и приемом сразу 2—3 таблеток циклодола с горячим питьем. Для улучшения ночного сна можно использовать небольшую дозу тизерцина — 25—50 мг.

Аминазин в виде внутримышечных инъекций также купирует маниакальное возбуждение. Однако его применение у возбуж­денных больных при свойственной подросткам вегетативной ла­бильности очень часто осложняется коллаптоидными состояниями. При длительном использовании аминазина у подростков легко выявляется его депрессогенное действие (возможно в связи с краткостью фаз в этом возрасте), и маниакальная фаза может непосредственно перейти в депрессию. Поэтому к аминазину при­ходится прибегать, если только обнаруживается плохая перено­симость галоперидола с некорригируемыми циклодолом экстрапи­рамидными расстройствами. При делинквентных эквивалентах гипоманиакальных состояний можно использовать небольшие до­зы галоперидола в каплях или сразу приступить к лечению карбо­натом лития.

Осложнения при лечении галоперидолом и аминазином тол­кают на то, чтобы всячески ограничить срок их применения. После купирования маниакального возбуждения и при гипоманиакальном состоянии сразу начинают лечение солями лития сначала сочетая с быстро уменьшающимися дозами галоперидола и аминазина, а затем и без них (см. далее о предупреждении последующих фаз).

Депрессивные фазы купируются применением анти­депрессантов. У подростков даже при типичной меланхолической депрессии амитриптилин предпочтительнее мелипрамина и оказы­вается более быстродействующим средством. Кроме того, мелипрамин у подростков гораздо чаще, чем амитриптилин ведет к внезапной смене депрессии манией. Амитриптилин начинают с дозы по 25—50 мг 2—3 раза в день. Если в течение 3—4 дней никакого улучшения не намечается, суточная доза может быть доведена до 200 мг. При первых признаках улучшения оста­навливаются на достигнутой дозе.

Если в течение 2 нед лечения амитриптилином улучшения не наступает, следует перейти к мелипрамину. Его лучше давать утром, за обедом и около 6 ч вечера, но не на ночь, а перед сном добавлять тизерцин.

При упорных отказах от пищи следует испробовать «амиталовое растормаживание» — внутривенное введение 4—8 мл 5 % раствора барбамила (кофеин добавлять не обязательно): кормить надо тотчас после вливания. Лишь в крайнем случае прибегают к кормлению через зонд. У подростков депрессии обычно бывают непродолжительными и не достигают витальной тяжести с опас­ностью для жизни. Поэтому прибегать к электрошоку не бы­вает нужды.

гипоманиакальные состояния – предыдущая | следующая – мания

Подростковая психиатрия. Содержание.