Яндекс.Метрика

Психологические факторы хронификации инсомнии

Факторы хронификации инсомнии – это, как правило, факторы, повышающие тревогу больного в отношении сна. Тревога приводит к усугублению нарушений сна, тем самым формируется так называемый «порочный круг» тревоги. «Тревога ожидания» как ключевой механизм хронификации психопатологических симптомов описана еще Э. Блейлером в качестве универсального механизма порождения «самоподдерживающейся» тревоги. Ложная каузальная атрибуция симптомов – внимание к проявлениям самой болезни, а не к ее реальным причинам – делает приступы тревоги неконтролируемыми и приводит к хронификации расстройства, формируя порочный круг (Молдовану, 1991).

В когнитивной модели к таким факторам относятся страх не уснуть, навязчивые мысли и дисфункциональные убеждения в отношении сна. Страх не уснуть создает своеобразный «порочный» круг, когда бессонница сама начинает вызывать тревогу, в еще большей мере нарушающую сон. Больные инсомнией часто жалуются на навязчивые мысли или образы перед сном, мешающие им заснуть. Когнитивное возбуждение отрицательно связано с качеством сна (Alapin et al, 2003), однако при контроле качества сна когнитивное возбуждение само по себе не является предиктором ночных и дневных жалоб при инсомнии, хотя связано на уровне тенденции с частотой инсомнии, а также является предиктором нарушения психологической адаптации (и предсказывает их лучше, чем сами нарушения сна). Эти результаты подчеркивают роль когнитивного возбуждения как хронифицирующего фактора при инсомнии. Мысли, мешающие заснуть, относятся, как правило, к своему здоровью, невозможности заснуть, ее последствиям (Harvey & Espie, 2004) и в большей мере связаны с субъективной, чем с объективной оценкой сна. Как показало исследование J.Nelson и A.Harvey (2003), образы и мысли перед сном у больных инсомнией более травмирующие и чаще относятся к прошедшему времени, чем у хорошо спящих испытуемых, причем образы воспринимались больными как менее негативные и менее контролируемые, чем мысли.

Представления человека о сне могут также влиять на сон (Morin, 1993). Например, если человек считает, что спать нужно не меньше 8 часов в сутки, более короткий сон вызывает у него тревогу за то, сможет ли он нормально работать, не будет ли чувствовать себя разбитым и т.д. Исследования инсомнии у больных с пороком сердца (Brostroem et al, 2004) показали, что 36% пациентов считает свой сон недостаточным, а 35% – избыточным. Причем более чем в 90% случаев жалобы на бессонницу сопряжены с жалобами на тревогу, а более чем в 69% случаев – с навязчивыми мыслями в период засыпания.

Согласно A.Harvey (Principles…, 2005), переход инсомнии в хроническую форму зависит не столько от частоты нарушений сна, сколько от тревоги по поводу сна. В этом случае острая инсомния связана с жизненными стрессами, субхроническая – с тревогой по поводу сна, а хроническая инсомния поддерживается за счет процессов избирательного внимания, искаженного восприятия нарушения функционирования в течение дня и поведения безопасности (рис. 1). Больные инсомнией склонны обращать внимание на все то, что несет угрозу сну. Это автоматическое избирательное внимание, которое выражается в повышенном внимании к собственным мыслям и ощущениям вечером, а также окружению (шум, часы в спальне), а также последствиям бессонницы (постоянный самомониторинг с целью обнаружения признаков усталости, сонливости, снижения работоспособности). Поведенческим проявлением избирательного внимания является самоограничительное поведение (не утомляться, спать с беруши, следить за тишиной), которое нередко приводит к образованию уже упомянутого «порочного» круга. Как было показано в исследовании K.Morgan (2003), низкая физическая активность (и, следовательно, самоограничительное поведение) не только является предиктором инсомнии у пожилых людей, но и способствует ее устойчивости на протяжении 4-8 лет.

Последние исследования показывают, что у больных инсомнией убеждение в контролируемости сна (Vincent et al, 2004) чаще встречается при хроническом течении инсомнии, тогда как у здоровых испытуемых убеждение в контролируемости сна положительно коррелирует с качеством сна. По всей вероятности, стремление контролировать нарушенный соматический процесс может приводить к его большему нарушению. В этом и выражается механизм действия дисфункциональных убеждений в отношении сна.

К числу факторов хронификации инсомнии относят поведенческие факторы: соблюдение гигиены сна, особенности окружающей среды, стремление «отоспаться» днем.
Гигиена сна подразумевает все виды поведения, способствующие или препятствующие сну. В ранних работах к их числу относились продолжительность сна, время отхода ко сну, температура в спальной, насыщенность сна и положение тела. Согласно исследованиям, нарушение гигиены сна коррелирует с жалобами на инсомнию, особенно в пожилом возрасте. Раннее укладывание в постель и позднее время подъема, неудовлетворенность обстановкой в спальне, наряду с пожилым возрастом, женским полом, неврологическими и психиатрическими расстройствами, коррелируют с долгосрочной инсомнией (Ishigooka et al., 1999). Согласно исследованиям Шпильмана, при хронической инсомнии важнейшую роль играет стремление больных «отоспаться» утром или днем, используя каждую возможность для этого, что приводит к нарушению гигиены сна.

Важность учета особенностей окружающей среды подчеркивается в модели контроля стимулов, которая основывается на теории обусловливания. Согласно этим представлениям, больные с инсомнией часто используют стимулы, в норме ассоциированные со сном (время сна, постель, спальню) для самых разных видов деятельности. Часами ворочаясь в постели, такой больной разрушает условный рефлекс «лег – заснул», приобретая другой – «лег – начинаю думать». Соответственно, один из ключевых принципов бихевиоральной терапии в русле модели контроля стимулов – использовать кровать только для сна и секса.

Модель Шпильмана появилась в противовес уже упомянутой когнитивной психотерапии. Согласно Шпильману, факторы предрасположения, катализации и хронификации по разному влияют на нарушения сна в случаях острой и хронической инсомнии. Основным фактором хронификации является стремление больного «отоспаться», используя каждую возможность для этого, что приводит к нарушению гигиены сна.

 

Введение – предыдущая | следующая – Роль убеждений в отношении сна в развитии и хронификации инсомнии

Шкала дисфункциональных убеждений в отношении сна. Содержание.