Яндекс.Метрика

п.3. Влияние ситуации сложного лечения на динамику ВКБ.

п.3. ВЛИЯНИЕ СИТУАЦИИ СЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ДИНАМИКУ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

(в этом параграфе использован материал психологического изучения больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом).

В особенностях внутренней картины болезни (ВКБ) отражается целый ряд важных для врача и психологической судьбы больного моментов. Можно указать на несколько из них, значение которых перво­степенно:

1) преморбидная личность больного;

2)       актуальная жизненная ситуация, в которой на­ходится больной;

3)       прогностические признаки, важные для оценки возможности формирования у больного психических отклонений от нормы, патохарактерологических сдви­гов и аномального развития личности.

Таким образом, ВКБ — основной комплекс вторич­ных, психологических по своей природе, симптомов заболевания, который в ряде случаев может ослож­нять течение болезни, препятствовать успешности ле­чебных мероприятий и тормозить ход реабилитацион­ного процесса. Этот вторичный симптомокомплекс сам по себе может стать источником стойкой инвалидизации больного. Именно поэтому ВКБ является центральным психологическим образованием, на ко­торое в первую очередь необходимо направлять психокоррекционные воздействия.

Для наиболее оптимального проведения психокоррекционной работы важно установить, каким обра­зом протекает формирование ВКБ. Каждый из уров­ней ВКБ, о которых речь шла в предыдущем разде­ле, проходит свой особый путь формирования. Кроме того, каждый из них в разной степени может быть вы­ражен на отдельных этапах течения болезни.

В формировании ВКБ принимают участие различ­ные обстоятельства. Удельный вес каждого из них различен на разных этапах диагностического и лечеб­ного процесса. При этом имеют важное значение как объективные условия жизни больного (социальные условия жизни больного, объективная тяжесть забо­левания, его объективный прогноз, степень витальной угрозы и т. д.), так и субъективный контекст деятельности (направленность больного, уровень общей активности, особенности самооценки, т. е. весь комплекс преморбидных особенностей личности). Не меньшую роль при этом играют и совокупность ситуационных особенностей жизни больного, его взаимодействия с миром. Важным ситуационным фактором, формирую­щим ВКБ, становится вся ситуация лечения: тяжесть и длительность лечебных процедур, степень зависимо­сти больного от медицинской аппаратуры и персона­ла, содержание и стиль взаимоотношении больного с медицинскими работниками.

Ситуация лечения больных ХПН гемодиализом яв­ляется достаточно хорошей моделью для изучения всех этих воздействий, влияния их на динамику ВКБ. Специфика лечения больных гемодиализом та­кова, что все ситуационные и содержательный компо­ненты лечебной ситуации оказываются при этом чрез­вычайно заостренными, выступают для исследователя в особенно выпуклой форме.

Психические и неврологические нарушения у боль­ных ХПН характеризуются большим разнообразием. При этом в литературе отмечается типичное для соматогений уменьшение полиморфизма психических нарушений по мере утяжеления соматического состо­яния (Цивилько, Гудкова, 1972; Цивилько, 1977). Возникновение психических нарушении связывают с уремической интоксикацией (Глориозова Хондкарион, Шульцев, 1980; Лебедев, 1976; Мартынов, Малкова,  Чекнева, 1980); отеком мозга, сосудистыми и ме­таболическими нарушениями, органическими измене­ниями в головном мозге (Цивилько, 1977).

В процессе лечения гемодиализом психические на­рушения также претерпевают ряд изменении. Гемо­диализ с одной стороны, уменьшает интоксикацию неблагоприятно воздействующую на мозг, с другой стороны, как отмечает М. А. Цивилько (1977), улучшение соматического состояния выдвигает на первый план иной аспект ситуации – психотравмирующее влияние болезни и лечения. Астения же при этом создает благоприятную почву для формирования психо­генных реакций (чаше всего астено-депрессивного характера).

В литературе мы находим указания на то, что в ситуации лечения гемодиализом больной ХПН оказывается под воздействием многих стресс-факторов. Так, Б. А. Лебедев (1976) выделяет три группы по­добных воздействий, связанных с гемодиализом:

1) связанные с самой процедурой гемодиализа (принятие решения о гемодиализе, забота об артерио-венозном шунте, боязнь его тромбирования. по­стоянная и полная зависимость от аппарата и меди­цинского персонала, длительность сеанса и т. д.);

2) связанные с изменением всей жизненной ситуации больного: уход из коллектива; внезапность перемены обстановки; окружение тяжело больных людей; их смерть; разлука с семьей;

3) дополнительные ограни­чения желаний и влечений, налагаемые режимом ле­чения, что приводит к состояниям фрустрации (сю­да прежде всего относятся диета и снижение половой потенции).

Некоторые исследователи обратили внимание на особенности формирования в этих условиях внутрен­ней картины болезни. Л. Д. Зикеева (1974, 1978) вы­явила у больных ХПН (пониженный психологический тип переживания болезни, который расценивается ча­сто как проявление защитных психологических меха­низмов «отрицания болезни» Однако эти больные только внешне, как отмечает исследователь, произ­водят впечатление недооценивающих болезнь, но на самом деле они понимают серьезность своего положения, крайне болезненно переживают его, но при этом стараются «отбрасывать» страшные мысли о болезни и не показывать их окружающим. Райт (Wright, 1966) с помощью MMPI обнаружил изменения в шка­лах, характерные для механизмов отрицания. Райхсманн, Норман (Reichsmann, Norman и др., 1972) так­же утверждают, что ни у одной группы больных не наблюдали такого широкого использования механиз­ма отрицания. Еще более противоречивы данные, ка­сающиеся изменения личностных реакций на болезнь в связи с использованием гемодиализа. Гольдштейн и Резникофф (Goldstein, Resnikoff, 1971) отмечают, что во время гемодиализа на первый план нередко выступают недооценка болезни или ее полное отри­цание, легкомысленное отношение к диете, режиму. М. А. Цивилько (1970, 1977) особенностью личност­ных сдвигов у больных, находящихся на гемодиализе, считает полную фиксацию на болезни, сниженный фон настроения, аффективную неустойчивость. Автор отмечает, что исключительно важное влияние на внутреннюю картину болезни оказывает микрогруппа: больные отделения, персонал, семья.

Проблема адаптации к лечению гемодиализом, прогноза «психологической пригодности» к условиям лечения остается практически очень важной. Решение ее связывается прежде всего с разработкой психологического и этического аспектов. По нашему мнению, ключевым здесь должно стать понятие внутренней картины болезни.

Мы предприняли совместно с Г.А. Ариной и Т.Н. Муладжановой (одним из руководителей диссертационной работы Т. Н. Муладжановой являлась зав.кафедрой психиатрии и медицинской психологии Университета дружбы народов им. П. Лумумбы профессор М.В. Коркина) попытку изучения динамики внутренней картины болезни у больных ХПН, находящихся на лечении гемодиализом. Во многих работах встречаются указания на длительный и сложный процесс формирования ВКБ. Психологическая адаптация проявляется в снижении остроты переживаний с возникновением надежды на выздоровление. В.В. Ковалев (1972) связывает психологическую адаптацию у больных хроническими заболеваниями с выработкой комплекса приемов для преодоления сознания своей неполноценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, изменившегося самочувствия и других проявлений болезни.

Сама идея сложной, многофакторной (личность, болезнь, ситуация лечения) детерминации субъективного переживания болезни содержит в себе указание на чрезвычайную «чуткость», динамичность этого психологического феномена. Взаимодействуя, указанные факторы создают картину закономерного становления и развития ВКБ.

Можно думать, что независимо от нозологической специфики отношение к болезни имеет одни и те же этапы становления, одни и те же закономерности формирования, источник которого следует искать в закономерностях складывающейся вследствие заболевания ситуации, в частности ситуации лечения. Мы предположили, что динамика ВКБ может быть обусловлена не только сменой видов лечения, но мо­жет существовать при использовании одного вида ле­чения. Под лечением здесь, конечно, понимается не только использование каких-то лечебных процедур, а вся ситуация в целом: особенности госпитального ре­жима, разлука с родными, изменение отношений с ни­ми, особенности взаимоотношений с персоналом, от­ношения с другими больными и т. д. Мы считаем, что динамика ВКБ связана с переструктурированием ее, изменением иерархии уровней, сменой ведущего уров­ня ВКБ.

адекватность ВКБ – предыдущая страница|следующая страница – формирование ВКБ

Влияние хронической болени на психику. Содержание.