Сначала на индивидуальной терапии пациента вели, меняясь, оба психо­терапевта, позже – один из них. От сильного страха перед постоянно желае­мой близостью он защищался с помощью регулярных посещений своего до­машнего врача и лечащего врача в больнице, а также своей политической дея­тельностью в рамках разного рода групп. Эти контакты, служившие дифференцировке и контролю динамики переноса, допускались психотерапевтами. Центр тяжести в лечении был перемещен прежде всего на проработку конф­ликта идентичности, воспроизведенного в переносе, его страха перед зависи­мостью и потребности в ней, на поддержку в отграничении от интернализованной деструктивной группы.

Пример пациента Бруно, с моей точки зрения, достаточно ярко иллюст­рирует деструктивную психодинамику нарциссического дефицита. При этом мне представляется важной психодинамическая связь между психосоматичес­кой реакцией, сексуальной перверсией и параноидно-психотической реакци­ей пациента.

Его поведение импонирует, с одной стороны, как постоянное бегство от интернализованной первичной группы с ее деструктивной динамикой, прояв­ляющейся в форме навязанного первоначально, главным образом матерью, бессознательного запрета идентичности. С другой стороны, мы видим паци­ента в постоянном поиске внешних объектов идентификации, к которым он может симбиотически приспосабливаться и производить на них впечатление своей симптоматикой. Интернализованная деструктивная динамика нарушен­ного уже в пренатальном периоде отношения с матерью особенно проявляет­ся в поведении пациента в группах. Он постоянно ищет группы, которые од­новременно завораживает и контролирует с помощью своей однобокой интел­лектуальности «серого кардинала» в форме эксгибиционистского поведенчес­кого отреагирования. На более поздних этапах терапии он сказал терапевту, что может лишь тогда хорошо чувствовать себя в группе, когда держит ее «в кулаке». Одновременно он реагирует с сильной тревогой и бегством в психо­соматическую реакцию, психоз или сексуально-перверсное отреагирование, когда перед ним возникает требование проявить себя как личность со своими конфликтами и страхами.

Мой ученик и сотрудник Питер Мольденхауер (1973) в своей уже упоми­навшейся работе подробно исследовал динамику поведения пациента в груп­пе, обозначив ее попыткой стабилизировать «фальшивое Я» (Winnicott, 1960) с помощью отреагированного симптоматического поведения. Это «фальши­вое Я», которое он понимает как защитный фасад Я, структурно поврежден­ного нарциссическим дефицитом, служит поддержанию коммуникации с ро­левыми предложениями окружающей среды. Эта коммуникация остается, од­нако, угрожаемой и нестойкой в результате деструктивной динамики интерна­лизованной группы. Мольденхауер констатирует: «Пациент отреагирует свой конфликт, расщепляя свои установки на объект из страха перед истинными отношениями и разделяя свои чувства таким образом, что “хорошее” и “пло­хое” отделены друг от друга. В своих группах пациент инсценирует свой кон­фликт. Бессознательно он хочет разделить свои референтные группы на пред­ставителей своих желаний и страхов с тем, чтобы превратить внутренний кон­фликт во внешний, который он тогда, как ему кажется, сможет контролиро­вать. Пациент не может доверять своему внутреннему миру объектов, он ищет и создает себе соответствующий окружающий мир и находит в нем постоян­ные подтверждения своей параноидной недоверчивости». Следствием явля­ется «ригидная ритуализация взаимодействия». Межличностный контакт «ог­раничивается отдельными аспектами, бюрократически организуется, чтобы обеспечить функционирование человека как часть самого себя в ограниченном круге задач».

В своей работе Мольденхауер смог показать, что в динамике взаимодей­ствия между «ложным Я» пациента и его референтной группой в деталях вос­производится патогенная ситуация преэдипапьного симбиоза в рамках пер­вичной группы, как в уходе в нарциссическую изоляцию, в психосоматичес­кий «симбиоз с самим собой», которым пациент реагирует на требования груп­пы относительно своей идентичности, так и в подчинении «ложного Я» тре­бованиям окружающего мира, проявляющемся в его деперсонализованной интеллектуальности.

С моей точки зрения, мы можем понимать отреагированное симпто­матическое поведение пациента, его постоянный поиск нарциссического признания и подтверждения в группах, постоянное бегство от каждого под­тверждения своей идентичности как ряд неудачных попыток найти меж­личностную ситуацию, которую он может воспринимать как доброкачественный симбиоз.

Когда в терапии его конфронтируют с деструктивной динамикой его непроизвольно повторяющегося симптоматического поведения, он постоян­но реагирует сильной тревогой и заверениями в своем серьезном отноше­нии к лечению. Его желание сотрудничать превращается, однако, в сопро­тивление, в чрезмерную потребность контроля, которым он защищается от страха перед терапией, то есть перед выяснением отношений с интернализо- ванным запретом идентичности. То же касается его поведенческого отреа- гирования в референтных группах. С одной стороны, он постоянно отдавал­ся чрезмерной зависимости от них: в общежитии он доплачивал из собствен­ных средств, в терапии он требовал постоянного согласия с психотерапев­том, в больницё он сразу же стал внимательным органическим образцовым пациентом, с другой же стороны, он не мог принять предлагавшиеся ему подтверждение и внимание и сомневался в откровенности или компетентно­сти соответствующей группы.

Здесь особенно отчетливо выступает динамика больного с архаическим Я, бегущим от интернализованной группы и ищущим внешнюю, которая дол­жна выполнять для него функцию одновременно внутренних и внешних объек­тов, то есть одновременно представлять интернализованную первичную группу и защищать от нее. Она, с моей точки зрения, определяет поведение психосо­матического больного, который, как на это указывал уже Винникотт (1966), находится в постоянном поиске объектов, от которых он одновременно зави­сим и в то же время может в любой момент дистанцироваться.

Лишь когда пациент постепенно научился принимать терапию как место переноса и восполняющего развития Я, ему удалось выработать менее деструк­тивные отношения с различными группами, дававшими ему, так сказать, посто­янную возможность бегства. Чем больше он был в состоянии использовать те­рапевтическую ситуацию как доброкачественный симбиоз для разборки со сво­ими архаическими страхами, тем менее он зависел оттого, что его референтные группы прямо и непосредственно служили стабилизатором его «ложного Я».

Следующая далее история болезни может внести дальнейший вклад в понимание специфической динамики объектных отношений психосоматичес­кого больного, показанной на приведенном примере пациента Бруно, прежде всего в том, что касается отношений в группе. Речь идет о пациенте, симпто­матическое поведение которого определяется сексуальной перверсией – фе­тишизмом и психосоматической реакцией.

Архаическая переносная динамика поведения пациента – предыдущая | следующая – Иёрн: тело как заместительный объект

Психосоматическая терапия. Оглавление