Яндекс.Метрика

Внутренняя картина болезни

Лурия Александр Романович, советский психолог.

Выдержка из книги. Представлена теоретическая база отечественной концепции о внутренней картине болезни.
Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.4-е изд. – М.: Медицина, 1977, – С. 37-52.

Я считаю неправильным говорить отдельно о субъективных жалобах и объек­тивных симптомах болезни так, как мы привыкли это делать со школьной скамьи. Не лучше ли рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни? Под внеш­ней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми много­численными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, — то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо чи­тать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею все то, что вра­чу удается получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, все то, что можно описать и так или иначе зафиксиро­вать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.

Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и пережива­ет больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внут­ренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Такое представление о внутренней картине болезни, разумеется, далеко не адек­ватно обычному пониманию субъективных жалоб больного, только частично входя­щих в мою концепцию о внутреннем мире больного, изучать который возможно глу­боко и детально я считаю необходимым и чрезвычайно плодотворным для диагноза. Отсюда совершенно очевидно, что такое исследование не может и не должно быть трафаретным, как это часто бывает при собирании анамнеза и субъективного статуса больного, а является сугубо индивидуальным изучением личности человека.

Всю сумму этих ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его соб­ственными представлениями о своей болезни Гольдшейдер назвал аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения  себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривает сенситивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни.  Первую, очевидно, составляют субъективные ощущения, исходящие из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного.

Вторая является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своем самочувствии и состоянии. Такое представление  Гольдшейдера об аутопластической картине болезни объясняет различие в резуль­тате субъективного исследования больного. В одних случаях он будет совпадать с  данными объективного его исследования, в других резко расходиться с ним, если  интеллектуальная часть, созданная самим больным, не имеет под собой реальной  вазы в соматическом патологическом процессе. И, действительно, лучшими примерами внутренней картины болезни являются ятрогенные заболевания, когда у больного под влиянием нанесенной ему врачом психической травмы возникает ряд новых ощущений, например диспепсические явления, когда он узнает об отсутствии у него соляной кислоты в желудочном соке или об ощущении желудка; сердцебие­ние, боли и давление в груди, головокружение в связи с информацией рентгенолога о расширении аорты на полсантиметра или в результате обнаруженного врачом ни­чтожного изменения кровяного давления и т.д. Такое возникновение интеллекту­альной части внутренней картины болезни мне часто приходилось видеть на курор­тах, особенно в Ессентуках, где больные, занятые исключительно своим лечением, постоянно делятся друг с другом впечатлениями о своих ощущениях и, что еще хуже, всякого рода соображениями о значении отдельных показателей анализов, рентгенограмм и т.д.

Приходилось это наблюдать и у раненых, находившихся в эвакогоспиталях, ко­гда они свой досуг посвящали обмену мыслями о своих болезнях, ощущениях чисто физиологического порядка или результатах соображений, высказанных врачами. Таким образом, например, у выздоравливающего раненого появляются мысли о бо­лезни сердца, легких и особенно часто желудка и кишок. Так возникают, а иногда и пышно развиваются в сознании человека ощущения несуществующей болезни, и это, как мы увидим ниже, вполне закономерно вследствие теснейшей связи психи­ческой и соматической его жизни

К сожалению, до сих пор тонкие нюансы психической жизни больных очень мало интересовали терапевтов. Как во времена Сократа и Платона, мы все еще делим врачей на врача тела и врача души, и считаем совершенно естественным, что тера­певт, ставя себе целью «объективное» исследование больного и владея в совершен­стве этой методикой, особенно лабораторной, в анализе внутренней болезни ограни­чивается только формальным собиранием анамнеза и одной только сухой регистрацией субъективных жалоб больного, предоставляя весь его огромный внут­ренний мир специалисту: психиатру, невропатологу или психотерапевту. Такого рода терапевт фактически остается последовательным представителем дуализма или параллелизма соматических и психических процессов человеческого организма. Отсюда и возникло у терапевта известное пренебрежение к внутренней картине бо­лезни, когда он уже аpriori считает малозначащими психические ощущения больно­го и уверен, что самый анализ их может легко поставить его на ложный путь и далеко увести от основной задачи правильного диагноза и прогноза болезни. Блейлер на­звал это психофобией современного врача. Отсюда — формальное отношение к ис­следованию внутренней картины болезни и превращение анамнеза только в собира­ние анкетного материала, в регистрацию жалоб и внешних фактов течения болезни, в таком виде мало дающих для постановки диагноза.

следующая – исследование внутренней картины